加载中…51.《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》要点
(2023-02-12 10:57:54)
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慢性肾脏病高血压管理 |
【摘要】 中国慢性肾脏病（CKD）高血压人群具有病因复杂、发病率高、知晓率和控制率低等特点，如何规范合理诊治 CKD患者高血压并改善其预后，日前尤为需要。国内外已颁布了多个高血压诊治及管理的临床指南或专家共识，其中有涉及CKD患者高血压诊疗的部分内容，但仍不能满足CKD高血压诊疗需求。中华医学会肾脏病学分会基于中国CKD患者高血压发病情况，组织了专家组撰写本指南，从CKD患者高血压的诊断标准，流行病学，危险因素，不良结局，降压治疗的目的、时机和控制目标，特殊人群的血压控制目标，非药物治疗与药物治疗等方面进行系统介绍。该指南旨在进一步加强CKD患者高血压的管理，规范其诊疗标准，制定合理治疗方案，有效控制高血压，减少并发症发生，从而延缓肾脏病进展、改善中国CKD患者高血压远期预后。
（一）高血压的定义及诊断标准
1. 成人高血压：
推荐意见
1. 在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。（1A级）
2. 单次诊室血压≥180/110mmHg并具有靶器官损伤或心血管疾病（CVD）的证据。（2C级）
3. 动态血压监测（ABPM）24h平均SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg；白昼平均SBP≥135 mmHg和（或）DBP≥85mmHg；夜间平均SBP≥120mmHg和（或）DBP≥70 mmHg。（1A级）
4. 家庭血压监测（HBPM）平均SBP≥135mmHg 和（或）DBP≥85mmHg。（1B级）
2. 难治性高血压：
3. 白大衣高血压和隐蔽性高血压：
4. H 型高血压：
（二）高血压的分类
目前我国成人血压水平分类参照标准： 正常血压（SBP<120mmHg和 DBP<80mmHg）、正常高值血压[SBP120～139mmHg和（或）DBP 80～89mmHg]和高血压[SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg]。
根据血压升高水平，将高血 压分为1级 [SBP140～159mmHg和（或）DBP90～99mmHg]、2级[SBP160～179mmHg 和（或）DBP100～109mmHg]和 3级 [SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg]（表2）。SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg 定义为单纯收缩期高血压。
（三）高血压的分层
对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压治疗的时机、设定合适的降压目标、优化降压治疗方案以及对患者实施综合管理。本指南采用《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次（表3）。
（四）血压的测量
推荐意见
5. 推荐成人血压测量采用标准化诊室血压测量。（1B级）
6. 建议标准化诊室血压测量采用诊室自助血压测量（AOBP）。（2C级）
7. 推荐进行重复多次的诊室血压测量，明确高血压诊断。（1C级）
8. 建议采用诊室外血压测量，包括 ABPM 和 HBPM，作为标准化诊室血压测量的补充。（2B级）
9. 推荐诊室外血压测量用于识别白大衣高血压和隐蔽性高血压。（1A级）
1. 标准化诊室血压测量方法
2. ABPM方法
2. HBPM方法：
二、中国CKD合并高血压人群的流行病学情况与特点
三、 CKD患者高血压发病的危险因素
（一）年龄
（二）高钠、低钾饮食
（三）饮酒
（四）超重和肥胖
（五）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
（六）继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
（七）药物
（八）昼夜节律和季节性变异
（九）其他
四、CKD合并高血压人群心脑血管事件发生风险（不良结局）
（一）CKD与CVD
1. CKD与冠心病：
2. CKD与心力衰竭：
3. CKD与房颤：
4. CKD与脑卒中：
（二）CKD与ESRD
五、CKD合并高血压降压治疗的目的、时机和控制目标
（一）降压治疗的目的
CKD 合并高血压患者降压治疗的目的是通过控制血压，预防及延缓肾功能进展，减少心脑血管疾病（冠心病、心力衰竭、心律失常、脑卒中）等并发症的发生，降低死亡风险，提高生存率和生存质量。
（二）降压的治疗时机
推荐意见
10. CKD患者SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。（1A级）
11. 尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持续SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推荐降压治疗。（1B级）
12. 尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者持续SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg 需降压治疗。（2C级）
（三）血压的控制目标
1. 血压总体控制目标：
推荐意见
13. 推荐CKD患者高血压的降压总体目标为<140/90mmHg。（1A级）
14. 尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD 患者，推荐血压控制目标为<140/90mmHg。（1B级）
15. 在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者，建议血压控制目标为<130/80mmHg。（2C级）
2. 特殊人群血压的控制目标：
（1）合并糖尿病患者：
推荐意见
16. 尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD合并糖尿病患者，持续SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg需降压治疗，血压控制于<140/90mmHg。（1B级）
17. 尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD合并糖尿病患者，持续SBP≥130mmHg 和（或）DBP≥80mmHg，需降压治疗，血压控制于<130/80 mmHg。（2C级）
（2）老年患者：
推荐意见
18. 年龄65～79岁的CKD患者，血压≥140/90mmHg，在生活方式干预的同时需开始降压药物治疗，血压控制目标为<140/90mmHg，有白蛋白尿者推荐血压降至130/80mmHg左右。（无分级）
19. 年龄≥80岁的CKD患者，血压≥150/90mmHg，可开始降压药物治疗，血压控制目标为<150/90mmHg，如能耐受，可将血压控制于<140/90mmHg。（无分级）
（3）血液透析患者：
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20. 建议血液透析患者血压控制目标为诊室透析前血压60岁以下<140/90mmHg，60岁及以上<160/90mmHg。（2C 级）
（4）腹膜透析患者：
推荐意见
21. 建议腹膜透析患者持续控制血压<140/90mmHg。（2C级）
（5）肾移植受者：
推荐意见
22. 合并高血压的肾移植受者持续SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg 需启动降压治疗；无论有无白蛋白尿，血压均应<130/80mmHg。（2C级）
六、CKD合并高血压患者的治疗措施
（一）非药物治疗
1. 钠：
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23. 建议CKD合并高血压患者限制饮食中钠的摄入<2.3g/d（食盐摄入量<6g/d），其中维持性血液透析患者建议限制饮食中钠的摄入<2.0g/d，但对于失钠型肾病患者不必限制钠摄入。（2C级）
2. 钾：
推荐意见
24. 建议CKD患者个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围。（2C级）
3. 终止高血压膳食疗法（DASH）饮食：
推荐意见
25. 不建议中、晚期CKD患者或患有低醛固酮血症或其他原因导致钾排出障碍的患者采用DASH饮食。（2D级）
4. 地中海饮食：
推荐意见
26. 建议采用地中海饮食的CKD患者密切监测血钾。（2D级）
5. BMI：
推荐意见
27. 建议CKD合并高血压患者减重，保持或者达到基本的理想体重，而不设立具体的BMI指标。（2D级）
6. 体力活动：
推荐意见
28. 建议患有高血压的非透析CKD患者每周可进行150min的中等强度体力活动（以有氧运动为主），或者达到与其心血管系统和身体耐受性相适应的水平。（2C级）
7. 限酒：
推荐意见
29. CKD合并高血压患者建议不饮酒或限酒。如饮酒，应少量并选择低度酒，避免饮用高度烈性酒。（2D级）
8. 戒烟：
推荐意见
30. 建议CKD合并高血压患者不吸烟或彻底戒烟，避免被动吸烟。（2D级）
9. 缓解精神压力：
推荐意见
31. 建议CKD合并高血压患者减轻精神压力、调整心理状态，必要时去专业医疗机构就诊，接受个体化认知行为干预和药物治疗等。（2D级）
（二）药物治疗
1. 降压药物使用的基本原则：
推荐意见
32. 推荐使用降压药应从标准剂量起始。（1A级）
33. 推荐根据血压分级和心血管风险分层决定起始药物选择单药或联合治疗。（1A级）
34. 推荐优先使用长效降压药物。（1A级）
35. 推荐根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，个体化选择适合患者的降压药物。（1B级）
2. 常用降压药物的特点：
（1）ACEI/ARB：
（2）CCB：
（3）β受体阻滞剂：
（4）α受体阻滞剂：
（5）利尿剂：
3. 联合治疗：
推荐意见
36. 对于CKD合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI或ARB联用CCB（A+C）、ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1时使用袢利尿剂］（A+D）。（1A级）
37. 如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或ARB、CCB、利尿剂三药联合。（1B级）
38. 如果三药联合仍不能控制血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯（25～50mg/d，需注意警惕高钾血症的风险）或其他降压药（其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂）。（1B级）
39. 当存在特定临床情况时，如心绞痛、需要控制心率、心肌梗死后、HFrEF，以及拟妊娠或已妊娠的年轻女性，推荐在联合用药中使用β受体阻滞剂。（1B级）
40. 不推荐两种RASi联用。（1A级）
41. 对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂联合使用。（1B级）联合用药（如CCB+利尿剂）。
4. CKD 合并高血压中特殊人群的个体化治疗（优化治疗）：
（1）老年患者：
推荐意见
42. 应用 ACEI或 ARB，建议从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量。（2C级）
43. CKD3、4期的患者使用ACEI或ARB时，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐和eGFR并及时调整药物剂量和剂型。（2C级）
44. 对于有明显肾功能异常和盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB。（1C级）
45. 容量负荷过重的CKD患者，CKD4、5期患者推荐应用袢利尿剂（如呋塞米）。（1C级）
（2）妊娠患者：
子痫前期和子痫：
慢性高血压伴发子痫前期：
CKD高血压患者合并妊娠：
推荐意见
46. 建议所有血压持续≥150/95mmHg的女性进行药物治疗，血压持续≥140/90mmHg的妊娠期高血压、既往高血压合并妊娠期高血压、妊娠期间任何时候伴有亚临床症状的高血压都建议进行药物治疗。（2B级）
47. 重度高血压（≥160/110mmHg），建议立即住院或急诊处理。（2C级）
48. 建议妊娠期目标血压为130～140/80～90mmHg，避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。
（2B级）
49. 妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。（2B级）
50. RASi（ACEI、ARB、直接肾素抑制剂）对胎儿和新生儿有不良影响，妊娠期绝对禁忌。（1A级）
（3）围透析期及维持性血液透析患者：
推荐意见
51. 建议 ABPM 作为围透析期 CKD 患者及维持性血液透析患者的血压测量手段，用于高血压诊断、监测和疗效评估。（2C级）
52. 建 议 围 透 析 期 CKD 患 者 血 压 控 制 目 标 为 <140/90 mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建议控制血压为 ≤ 130/80 mmHg。（2B级）53. 维持性血液透析患者高血压控制的基础是减少盐摄入量和适当的干体重控制。（2C级）
（4）腹膜透析：
推荐意见
54. 建议腹膜透析合并高血压患者，首先需对残余肾功能和腹膜功能进行评估，对有残余肾功能的患者，使用袢利尿剂有助于减轻水钠潴留；对于残余肾功能丧失者，可以强化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的浓度以及适当使用艾考糊精透析液。（未分级）
（5）肾移植：
推荐意见
55. 推荐肾移植合并高血压患者使用二氢吡啶类CCB或ARB作为一线降压药。（1C级）
（6）肾血管性高血压（RVHT）：
推荐意见
56. 推荐单侧肾动脉狭窄的RVHT患者首选ACEI/ARB。（1C级）
57. 双侧肾动脉狭窄的RVHT患者首选CCB。（无分级）
58. 目前尚无一致意见何种程度的肾动脉狭窄必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄 50％。
（无分级）
(7)CKD合并心功能不全患者的高血压管理：
推荐意见
59. 推荐CKD合并高血压存在心功能不全患者目标血压为<130/80mmHg。（1C级）
60. 建议CKD合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至<140/90mmHg，如患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80mmHg。（2C级）
61. RAAS抑制剂是心力衰竭患者的一线治疗药物，但需监测血钾。（1C级）
（8）CKD合并高钾血症患者的高血压管理：
推荐意见
62. 建议CKD患者血钾控制在正常范围3.5～5.0mmol/L。（2C级）
63. 建议监测血钾，减少钾摄入，使用药物促进钾排泄，ESRD患者规律透析治疗。（2C级）
（9）CKD合并痛风：
推荐意见
64. CKD合并痛风的高血压患者在避免高嘌呤饮食基础上，推荐优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药。（1C级）
65. 建议CKD合并痛风患者依据肾功能情况选择降尿酸药物，将血尿酸控制在目标范围内有助于高血压的管理。（2C级）
（10）血压节律性管理：
推荐意见
66. 血压季节性变异应通过仔细和重复的诊室和诊室外血压测量确认。（2D级）
67. 在将血压变化归因于季节性变异之前，必须考虑其他原因（如脱水、体重减轻、治疗依从性差、饮酒等）。（无分级）
68. 血压昼夜节律变异应用HBPM或ABPM监测，建议使用长效降压药物治疗；对于联合降压药物治疗患者，如夜间血压控制不佳，可将其中一种或数种降压药物调整至睡前服用。（2D级）
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》编写〕
（本指南刊登于《中华肾脏病杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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