《冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识》（2023）要点

 

【摘要】　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通慢性完全闭塞（CTO）病变有前向和逆向两种技术。过去20年中，随着专用器械的创新应用，CTOPCI技术在国际上不断取得进展和突破；在我国虽起步稍晚，但近 10年来进步较快，尤其是前向技术在借鉴中亦有创新，如在微导管辅助平行导丝技术、前向夹层重入真腔（ADR）和主动真腔寻径（ATS）技术以及并发症防治等方面，积累了中国经验。在总结以往相关研究及国内外相关指南、共识的基础上，我们制定了该共识，并绘制中国CTOPCI前向技术的路径图供参考，以规范CTOPCI前向技术策略和操作，提高CTO病变介入治疗成功率，确保患者安全。

 

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是指闭塞时间≥3个月的冠状动脉病变，占经冠状动脉造影确诊冠心病患者的15%～25%。CTO病变的成功开通可缓解患者的缺血症状、改善其生活质量，可能降低死亡率及主要心脑血管不良事件风险。但经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通CTO病变的成功率低，其被视为PCI技术的“最后堡垒”。目前，冠状动脉CTO病变PCI开通技术主要包括前向和逆向两类，随着专用器械的运用和经验积累，该项技术在国际上已经成熟，相应的专家共识也已在全球发布。前向技术既是临床用于开通CTO病变的首选，也是逆向技术的基础。

CTOPCI的适应证和禁忌证

冠状动脉CTOPCI的适应证主要依据患者的获益与程度确定。成功开通能缓解心肌缺血，减少心绞痛发作，改善患者生活质量和心功能。

主要适应证包括： （1）病变血管供血范围大，经药物治疗后患者仍有心绞痛发作；（2）缺血症状严重，无论有无室壁节段运动异常；（3）虽然缺血症状较轻，但运动负荷试验提示缺血范围>10%的左心室重量。冠状动脉CTOPCI的禁忌证主要依据PCI技术相关风险评估判断。

CTOPCI的绝对禁忌证包括： （1）双联抗血小板药物过敏、无法耐受或禁忌；（2）既往有放射性皮肤损伤。相对禁忌证包括： （1）冠状动脉小血管（内径<2.25mm）CTO病变。（2）多支血管CTO病变，仅冠状动脉旁路移植术（CABG）有禁忌证、极高风险或坚决拒绝的患者例外。（3）严重左心功能不全、病情不稳定者。此类患者应在病情稳定、心功能改善后，在循环辅助装置如主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合器或 Impella 导管泵支持下行PCI。（4）重度肾功能损伤（估算的肾小球滤过率<30ml·min^-1·1.73 m^-2）、不愿进行血液透析的患者。（5）大剂量放射线暴露史，发生放射性皮肤损伤的高危患者。

CTOPCI前向技术的演变和基本策略

CTOPCI前向技术的基本策略为： 通常开始采用AWE技术，因可能存在微孔道，首选锥形头端亲水涂层导丝；若AWE技术不能成功开通闭塞血管可使用平行导丝技术；如近端纤维帽模糊不清并有较大分支时，可考虑在血管内超声（IVUS）指导下穿刺纤维帽；对于闭塞段长而迂曲，远端血管条件好的CTO病变，可选用ADR技术。此外，即使改为使用逆向技术开通血管，前向准备也是必不可少的。

CTOPCI前向技术的评估

1. CTO病变解剖形态评估：

2. CTO病变评分系统：

CTOPCI前向技术影像准备和器械选择

一、影像准备

1. 冠状动脉造影：

2. IVUS：  IVUS是CTOPCI最常用的血管腔内影像学检查方法。

3. 冠状动脉CTA：  CTA的优势同前述，但CTO病变严重钙化时难以判断冠状动脉管腔情况。

二、PCI器械选择

1. 引导导管：

2. 导丝：

3. 单腔微导管：

4. 双腔微导管：

CTOPCI前向导丝技术

导丝技术是CTOPCI的基础、核心和主导技术。主要包括导丝选择、尖端塑形、具体操作和硬度升降级。

1. CTO病变的病理学特征：

2. 导丝选择原则：

3. 导丝尖端塑形原则：

4. 导丝操作的基本原则和注意事项：

CTOPCI传统前向技术

一、微导管辅助平行导丝技术

1. 基本概念：

2. 操作要点及优势：

二、改良LAST技术

1.概念和操作要点：

2. 优势和注意事项：

CTOPCI特殊前向技术

一、Knuckle导丝技术

1. 操作要求和导丝选择：

2. 所需器械：

3. 导丝的塑形和操作步骤：

4. 并发症及其预防：

二、ADR技术

1. DADR技术适应证：

2. DADR技术专用器械及作用：

3. DADR技术的操作步骤：

4. 器械操作问题、对策与注意事项：

三、IVUS指导下的主动真腔寻径（ATS）技术

1. 基本原理：

2. 操作步骤：

3. 适应证：

4. 技术局限性：

四、逆向导丝引导的前向技术

1. 逆向导丝标记技术：

2. 逆向导丝对吻技术：

五、内膜下斑块修饰（SPM）技术

1.定义：

2.严重并发症：

CTOPCI前向技术实施过程中的常见问题和解决方案

一、CTO病变入口不清

二、导丝不能穿入近端纤维帽

1. 增强系统支撑力：

2. 使用内膜下绕过技术：

3. 松解纤维帽结构：

三、闭塞段长而迂曲导丝难以通过

四、球囊不能进入闭塞段扩张

1. 增强系统支撑力：

2. 使用斑块挤压技术：

3. 使用斑块旋磨、激光消蚀技术：

CTOPCI前向技术的终止或逆向转换

CTOPCI 前向技术的终止或逆向转换时机尚无明确标准，主要取决于术者经验，确保患者安全是前提。

CTOPCI前向技术路径

本专家共识参考国际最新CTOPCI流程图，结合国内专家的基本经验和技术成熟度，充分考虑临床实践中不同技术水平术者的需求 ，对CTOPCI前向技术的路径图建议如下（图9）。

CTOPCI前向技术并发症的预防及处理

CTOPCI主要并发症发生率已降至2%左右，但由于多种特殊器械的使用、技术转换和长时间操作，仍有出现特殊并发症的风险；且CTO病变复杂多变，使并发症风险叠加。

一、冠状动脉损伤和夹层

二、分支闭塞

三、冠状动脉穿孔或破裂

四、冠状动脉气体栓塞

五、围手术期心肌梗死

六、非冠状动脉并发症

七、其他并发症

总之，在CTOPCI开通技术中，前向技术仍然是基础，逆向技术也需以前向技术作准备。虽然过去20余年中，随着专用器械研发应用和技术进展已明显提高了CTOPCI前向技术成功率，降低了并发症发生风险，但术者操作过程中应更规范和细致，以有效防范、及早发现和及时处理相关并发症，确保患者安全。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2023.2.5