《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（2023）要点

 

【摘要】　为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断、治疗和管理，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会组织国内有关专家，结合近年来国内外肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血相关临床研究的最新进展，遵循循证医学的证据，修订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断、治疗和管理提出了推荐意见，旨在提高临床医生对于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的临床救治水平。

 

一、概述

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）及其破裂出血（EVB）和肝性脑病（HE）等，其中EVB病死率高，是常见的消化系统急症之一。

二、GOV的自然史、发病机制和分级

（一）肝硬化

1. 肝硬化分期：  国内按临床表现将肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转。

2. 肝硬化门静脉高压的无创检查方法：  肝硬度测定与肝静脉压力梯度（ HVPG）具有一定相关性，可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断。 瞬时弹性成像（TE）是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最简便的方法。

  多层螺旋增强CT也是一种广泛应用的无创检查方法，由于无需应用镇静剂、患者耐受性好、同时可检出肝癌等病变、并且可对扫描的图像数据进行三维后处理，显示的门静脉属支状况可以指导经颈静脉肝内门体分流 术（TIPS）指征决策及手术操作，具有更高的费用效能。+

3. 胃镜检查：  胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准。作为一种侵入性的检查措施，目前仍是确定GOV及评估EVB风险的主要方法。超声内镜（EUS）可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值。

（二）发病机制和危险因素评估

（三）GOV的分级

推荐意见1：  肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。肝脏硬度检测联合血小板计数、多层螺旋增强 CT可用于肝硬化门静脉高压的无创诊断（B1）。

推荐意见2：  胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准。确诊肝硬化的患者均应结合无创检测结果，通过胃镜检查了解是否存在GOV及其严重程度，对GOV进行分级，指出GOV轻、中、重度及其所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见3：  无GOV的CSPH肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜，轻度GOV可每年检查1次胃镜（C1）。

推荐意见4：  无创检测方法评估为CSPH、多层螺旋增强CT及胃镜均明确肝硬化门静脉高压时，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测（B1）。HVPG>5mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg 可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。

三、EVB的一级预防

（一）病因治疗

（二）抗炎、抗肝纤维化治疗

（三）不同程度静脉曲张的预防措施

1. 无食管静脉曲张：

2. 轻度食管静脉曲张：

3. 中、重度食管静脉曲张

4. 胃静脉曲张：

5. 肝癌的监测：

推荐意见5：  EVB的管理策略包括： （1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制 AEVB；（3）预防再次EVB （二级预防）；（4）改善肝脏功能储备（A1）。

推荐意见6：  重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B1）。

推荐意见7：  肝硬化在一级预防、控制 AEVB、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。

推荐意见8：  不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防（B1）。

推荐意见9：  ChildPugh B、C级或红色征阳性的轻度 GOV，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血（B1）。出血风险不大的轻度GOV，不推荐使用NSBB（B2）。对于轻度GOV未使用NSBB者，应定期复查胃镜（B1）。

推荐意见10：  中、重度GOV、出血风险较大者（ChildPugh B、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或 EVL预防首次静脉曲张出血（A1）。出血风险不大者，首选NSBB，对有NSBB禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。

推荐意见11：  卡维地洛起始剂量6.25mg，如耐受可1周后增至12.5 mg、每日1次；普萘洛尔起始剂量 10mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量。应答标准：静息心率下降到基础心率的75% 或50～60次/min（A1）；HVPG≤12mmHg或较基线下降≥10%（B2）。

推荐意见12：  不推荐单用硝酸酯类药物或与NSBB联用进行一级预防（A2）。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防（B2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C2）。

推荐意见13：  不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防（C2）。

推荐意见14：  NSBB可用于胃静脉曲张出血的一级预防（B2）。

推荐意见15：  根据LDRf分型进行监测和治疗时机选择：Rf0， D0.3：（一级预防）不治疗，每年1次内镜检查；D1.0：择期 EVL，或每半年1次内镜检查（B1）。D1.5：食管静脉曲张择期 EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年1次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年1次内镜检查（C2）。Rfl，3个月内进行治疗。

四、AEVB的治疗

肝硬化AEVB是临床常见的危急重症，涉及多学科。因此，临床医生在救治肝硬化AEVB患者时，要综合考虑患者的情况、医院多学科协作诊治团队支撑条件及医生的技术水平，以降低病死率、提高止血成功率为首要目标。

（一）基本概念

1. AEVB的诊断：

2. EVB治疗无应答/失败：

3. EVB再出血的征象：

（二）早期处理

1. 处理原则：

2. 限制性血容量的恢复：

3. 内镜检查与治疗时机：

（三）药物治疗

一旦怀疑肝硬化AEVB时，早期应用降门静脉压及抗菌药物是首要的治疗方案。

1. 降门静脉压药物：

（1）特利加压素：

（2）生长抑素及奥曲肽：

2. 抗菌药物：

3. 质子泵抑制剂（PPI）：

4. 其他药物：

（四）胃镜治疗

目前，胃镜治疗仍是肝硬化 AEVB 的主要方法。其目的是控制急性出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。胃镜治疗方法包括EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂（组织胶）注射治疗。血流动力学稳定或恢复的疑似肝硬化 AEVB患者，应12～24h行胃镜检查。

1. EVL：

2. EIS：

3. 胃镜下组织黏合剂注射：

4. EUS下组织黏合剂注射：

5. 药物辅助内镜治疗：

6. 自膨式覆膜食管金属支架（SEMS）：

7. 内镜治疗禁忌证：

（五）三腔二囊管压迫止血

（六）TIPS

（七）经静脉逆行球囊导管栓塞术

（八）脾切除和/或贲门周围血管断流术（断流术）

（九）难治性EVB

推荐意见16：  药物是EVB的首选治疗方法（A1）。血管活性药物特利加压素（2～12mg/d，持续滴注）、生长抑素（250～500μg/h）或奥曲肽（25～50μg/h），是 AEVB 一线治疗药物，疗程3～5d（A1）。

推荐意见17：  抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，是肝硬化AEVB的重要治疗药物（A1）。

推荐意见18：  EVL、EIS可用于食管静脉曲张或 GOV1型EVB患者（A1）；组织黏合剂注射治疗适合GOV2型、IGV型静脉曲张出血（A1）。

推荐意见19：  特利加压素、生长抑素及奥曲肽辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率（A1）。

推荐意见20：  药物治疗无应答的患者，根据医院多学科协作诊治团队的条件和医生的经验，早期实施内镜或血管介入治疗（B1）。

推荐意见21：  三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗无应答，或无条件进行急诊内镜/TIPS治疗的暂时过渡治疗方法（B1）。

推荐意见22：  麻醉插管及ICU支持，可提高急诊内镜治疗EVB的效果和安全性（B1）。

推荐意见23：  ChildPugh A/B 级患者，药物或内镜治疗无应答或无急诊TIPS条件，外科断流术仍是控制AEVB的有效方法（B1）。

五、EVB的二级预防

AEVB停止后，患者再次出血和死亡的风险仍很大。

（一）药物治疗

1. NSBB：

2. 血管扩张剂：

（二）胃镜治疗

1. 胃镜联合 NSBB 治疗：

2. 周期性序贯治疗、长期胃镜监测：

（三）血管介入治疗

（四）肝移植

推荐意见24：  内镜联合NSBB，是EVB二级预防的标准方案（A1），如不能耐受，可选择单一方法预防。

推荐意见25：  首次内镜治疗后2～4周应胃镜检查，评估治疗效果。可间隔2～4周序贯性治疗多个周期，以GOV消失或无再出血风险为治疗终点；GOV消除或明显减轻后至少12个月胃镜检查1次，以评估GOV复发及再出血的风险（C1）。

推荐意见26：  肝硬化合并顽固性腹水或急性肾损伤患者，无论EVB一级或二级预防，均不建议使用NSBB（B1）。

六、特殊类型静脉曲张的处理

（一）少见部位静脉曲张

（二）PVT伴肝硬化EVB

（三）门静脉癌栓伴肝硬化EVB

推荐意见27：  组织黏合剂注射、EIS、EVL 及TIPS，是少见部位静脉曲张出血的有效治疗方法，可根据患者的意愿和多学科协作诊治团队的技术优势选择（C1）。

推荐意见28：  门静脉主干完全或部分PVT（>50%），或累及肠系膜的PVT伴GOV出血风险、有症状或等待肝移植PVT，推荐低分子肝素抗凝治疗（B1）。

推荐意见29：  肝硬化PVT伴EVB，可选择内镜治疗或TIPS控制急性出血；预防再出血，TIPS优于内镜治疗（A1）。出血控制后，早期启动抗凝治疗，可提高内镜或TIPS的治疗效果（B1）。

推荐意见30：  肝硬化合并门静脉癌栓的EVB，可选择内镜治疗或TIPS控制急性出血，预防再出血（B1）。

七、待解决的问题及展望

1. 肝硬化再代偿及门静脉高压逆转的概念相关研究与临床诊断标准。

2. 肝硬化门静脉压力/HVPG的无创测定技术及生物标志物风险分层的研发与临床应用。

3. 肝硬化GOV严重程度的无创评估方法，NSBB、EVL对EVB一级预防、预防肝硬化失代偿的效果及安全性，新靶点降低门静脉压力药物的研发。

4. 血管活性药物、NSBB、胃镜序贯治疗及TIPS在AEVB、二级预防、肝硬化失代偿中的优化治疗效果及安全性评估，胃镜序贯治疗的周期及 NSBB停药时机。

5. 中医药抗肝纤维化、肝硬化作用机制的深入研究。

6. 白蛋白、PVT、血小板水平等对肝硬化EVB、肝硬化失代偿进展的影响与干预效果评估；低分子肝素抗凝治疗的时机、疗程及效果和安全性评价。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（2023）编写〕

（本指南刊登于《中华内科杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2023.2.5