《中国老年患者术后谵妄防治专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  术后谵妄（POD）是老年患者术后常见并发症，影响短期和长期预后。 随着老年患者手术比例不断增加，POD的防治也日益受到关注。本共识基于国内外现有的文献证据，围绕老年患者POD的定义和诊断、术前评估和术前准备、术中麻醉管理和监测、术后管理和治疗四个方面分别进行总结，通过共识工作组多次讨论而最终成稿，以期为老年患者POD防治提供参考和借鉴。

 

术后谵妄（POD）是一种中枢神经系统急性综合征，是老年患者术后常见并发症。POD常导致患者一系列不良临床结局甚至死亡，故其防治成为老年患者围手术期麻醉管理的重要内容。近年来POD防治领域取得了一系列重要进展，国内外也发表了多部POD相关的指南和专家共识，但是缺乏专门针对老年患者POD的指南以及专家共识。

1  概 述

1.1  POD定义

POD是一种急性发作的、暂时性脑功能异常，多数发生在术后1周内，以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征。POD可增加患者术后其他并发症发生率、延长住院时间、增加医疗费用和30d再入院率，从而影响患者预后。迄今为止，尚未发现某一特效的POD预防手段，因而在围手术期避免可能诱发POD的因素、早期诊断及综合防治，对于降低老年患者POD发生率、减轻病症严重程度、提高术后恢复质量至关重要。

1.2　中国老年患者POD的流行病学特征

  我国的数据显示，心脏手术患者POD发生率为5.5%～46.0%；65岁以上非心脏手术患者POD发生率为6.1%～57.1%，总体发病率为11.1%，其中发病率较高的手术类型包括神经外科手术（57.1%）、上腹部手术（18.1%）、胸科手术（16.3%）、脊柱与关节手术（15.2%）。

1.3  POD临床表现和临床分型

POD发作的特点为急性起病、病程波动，症状多在术后24～72h 内阵发性出现，严重程度也有明显波动，常有中间清醒期。POD最主要特点是急性注意力障碍和认知功能异常，可有多种临床表现。注意力障碍：患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，如注意力难唤起、表情茫然或注意力不能集中。意识水平紊乱：表现为对周围环境认识的清晰度下降或出现不同程度的木僵或昏迷。认知功能障碍：是POD最常见的表现之一，主要症状包括知觉障碍、思维障碍、记忆障碍。睡眠觉醒周期障碍：常表现为白天昏睡、夜间失眠，间断失眠，甚至完全的睡眠周期颠倒。神经运动异常：警觉、烦躁不安、易激惹或嗜睡、运动活动明显减少或两类行为交替出现。情绪失控：间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、愤怒、欣快等。

POD根据临床表现大致可分为 3 种类型，即高活动型、低活动型及混合型。

1.4  POD发病机制

目前，POD 的发病机制仍不清楚，主要的机制学说包括神经炎症、神经递质失衡、大脑功能改变等。

1.5  POD的诊断

POD的主要诊断依据是临床表现，包括注意力障碍、意识状况异常和认知功能障碍，伴起病急、病程波动的特点。

标准诊断：

1.5.1　谵妄诊断量表

1.5.2　谵妄严重程度评定量表

1.5.3　谵妄筛查量表

1.5.4　其他相关评估量表

1.6  POD的鉴别诊断

POD常需要与下列临床症状与疾病相鉴别。

（1）术后躁动：

（2）苏醒期谵妄：

2  术前评估和术前准备

2.1　 术前评估

2.1.1　易患因素

老年患者易发生POD的因素有多种，包括但不限于：高龄、术前存在认知功能障碍、卒中病史、重要器官功能差、衰弱、情绪状态（如焦虑和抑郁）、严重疾患（感染或全身炎症）、睡眠紊乱、视力或感觉功能损伤、长期服用某些药物（包括抗胆碱能药、苯二氮类镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、H2受体拮抗剂、阿片类麻醉镇痛药）、吸烟、长期酗酒、日常生活自理能力减退或丧失、老年性痴呆及谵妄病史，以及共患疾病（如高血压、糖尿病、心力衰竭、肾衰竭、脑血管疾病或肺部疾病）等。在以上这些易患因素中：高龄、长期酗酒、糖尿病是老年患者发生 POD 的独立危险因素。

2.1.2　诱发因素

在易患因素的基础上，手术和麻醉因素、术后疼痛及并发症等均可使老年患者POD发生率增加。

常见的围手术期诱发因素如下：

2.1.2.1　术前因素

术前长时间禁食禁饮。

2.1.2.2　术中因素

（1）手术方式：手术创伤大、时间长、出血多等因素可增加POD发生，开放性手术（如开胸、开腹手术）、急诊手术、体外循环手术等 POD 发生率增加，反复多次手术POD发生率增加。

（2）麻醉管理：麻醉深度过深、术中持续低血压等可增加老年患者POD的发生风险。

（3）内环境紊乱：老年患者围手术期容易出现脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，可诱发POD。

2.1.2.3　术后因素

（1）疼痛：

（2）术后并发症：

（3）贫血及缺氧：

（4）活动受限：

（5）术后其他因素：

2.1.3  POD相关生物学标志物

2.2　术前准备

2.2.1　谵妄防治相关教育

推荐意见：  建议为医护人员提供POD防治的继续教育课程，建议对高危老年患者进行POD相关的入院宣教。（A，）

2.2.2　基于老年综合评估（CGA）的综合护理

推荐意见：  新入院的老年患者应开展基于CGA的综合护理，并针对风险因素主动启动多模式谵妄风险管理。（A，）

2.2.3　基于多学科团队的综合性非药物干预

推荐意见：  建议由多学科团队（包括医师、护士以及其他医疗专业人员）为谵妄高危老年手术患者提供围手术期综合性非药物干预方案，以降低POD发生率和严重程度。（A，）

2.3　谵妄相关的术前用药

2.3.1　苯二氮类药物

推荐意见：  谵妄高危老年手术患者围手术期应慎用苯二氮类药物。如确有临床需要，建议选用小剂量、短效苯二氮类药物，并加强谵妄监测。（B，）

2.3.2　抗胆碱类药物

推荐意见：  谵妄高危老年患者术前抗胆碱能药物应根据适应证谨慎使用，对因病情需要接受抗胆碱能药物治疗的老年手术患者，应尽量选择不易通过血脑屏障的抗胆碱能药（格隆溴铵>阿托品>东莨胆碱>戊乙奎醚），并加强围手术期谵妄监测。（B，）

2.3.3　抗精神病类药物

推荐意见：  不建议应用氟哌啶醇等抗精神病类药物预防老年患者POD的发生。（A，）

2.3.4　 胰岛素

推荐意见：  对于POD高危的老年患者，可尝试经鼻给予胰岛素以降低POD的发生风险。（C，）

2.3.5　他汀类药物

推荐意见：  不建议术前临时应用他汀类药物预防老年患者POD的发生。但考虑到他汀类药物的其他适应证，如老年患者术前已服用他汀类药物，围手术期可继续服用。（A，）

2.3.6　中医药预防

推荐意见：  有条件的单位可对谵妄高危老年患者行中医或中西医结合预防POD。（C，）

3  术中麻醉管理和监测

3.1　麻醉方式的选择

推荐意见：

（1）行区域阻滞麻醉的老年患者，术中宜给予适度镇静（浅中度），以降低POD的发生风险。（A，）

（2）非心脏胸腹部大手术老年患者，选择全身麻醉复合区域阻滞的麻醉方式，有利于降低POD的发生率。

（A，）

3.2　麻醉药物及辅助用药选择策略

3.2.1　全身麻醉药物选择

推荐意见：  没有足够的证据推荐特定的麻醉药物以及剂量可降低老年患者POD的发生风险。（A，）

3.2.2　右美托咪定

推荐意见：  老年非心脏手术患者围手术期使用右美托咪定可降低POD发生风险，但需严密监测生命体征变化，避免右美托咪定的心血管不良反应。（A，）

3.2.3　氯胺酮/S-氯胺酮

推荐意见：  不推荐单独使用氯胺酮用于降低老年患者POD的发生风险，但复合右美托咪定使用可能获益。（A，）

3.2.4　非甾体抗炎药（NSAIDs）

推荐意见：  建议老年患者围手术期使用NSAIDs作为阿片类药物的辅助镇痛药物，以降低阿片类药物用量以及POD发生风险。（A，）

3.2.5　糖皮质激素

推荐意见：  围手术期使用糖皮质激素可以降低老年患者POD的发生风险。（B，）

3.3　术中麻醉监测

3.3.1　麻醉深度监测

推荐意见：  老年患者术中应进行麻醉深度监测，维持合适的麻醉深度。（A，）

3.3.2　局部脑氧饱和度（rScO2）监测

推荐意见：  建议在老年患者POD高危人群及高危手术术中监测rScO2，及时纠正低rScO2，以维持脑氧供和氧耗的平衡，减少POD发生。（B，）

3.4　血压调控策略

推荐意见：  老年患者应加强术中循环监测与管理，合理使用心血管活性药物，避免麻醉期间血压过低及血压波动幅度过大。（A，）

3.5　通气管理策略

推荐意见：  老年患者术中应采用保护性肺通气策略（低潮气量、呼气末正压通气和肺复张），以减少老年手术患者肺部并发症以及POD的发生。（B，）

3.6　液体管理策略

推荐意见：  目标导向液体管理策略可维持老年患者围手术期血流动力学及内环境稳定，从而降低POD的

发生风险。（B，）

3.7　体温管理策略

推荐意见：  老年患者大手术术中常规监测体温，并采取充分的保温措施。（B，）

3.8　血糖调控策略

推荐意见：  老年患者加强术中血糖监测，术中应避免血糖大幅波动。（B，）

4  术后管理和治疗

4.1　术后疼痛管理

推荐意见：  在严密评估患者基础情况及手术方式的前提下，实施多模式镇痛可降低老年患者POD发生风险。（A，）

4.2　术后综合干预策略

推荐意见：  建议术后尽早采用非药物综合干预策略以减少POD的发生。（B，）

4.3　术后睡眠干预

推荐意见：  关注并积极改善老年患者围手术期睡眠质量，可以降低POD的发生风险。（A，）

4.4　老年患者术后ICU镇静镇痛策略

4.4.1　镇静镇痛方案

推荐意见：  术后进入ICU治疗的老年患者建议采用浅镇静深镇痛方案；单独或联合使用右美托咪定，可预防 ICU 中老年患者 POD 的发生和持续时间，用药期间应密切监测心率，警惕心动过缓。（A，）

4.4.2　每日镇静中断策略

推荐意见：  进入ICU治疗的老年手术患者采用每日镇静中断策略，以降低POD的发生风险。（A，）

4.5  POD的治疗方案

4.5.1  POD的诱因治疗

推荐意见：  对明确 POD 诊断的老年患者，应尽早解除谵妄相关的诱因。（A，）

4.5.2　右美托咪定

  推荐意见：  对高活动型谵妄患者，可以尝试使用右美托咪定控制患者症状。（B，）

4.5.3　抗精神病类药物

推荐意见：  在对患者进行充分术后镇痛和综合性干预无效的前提下，可谨慎尝试使用抗精神病类药物，但不应将其列入常规治疗措施。（B，）

4.5.4　苯二氮类药物

推荐意见：  对于术前酒精滥用者或苯二氮类药物依赖者等特定患者，若发生术后高活动型谵妄，可考虑应用苯二氮类药物。（B，）

4.5.5　中医药治疗

推荐意见：  根据患者具体病情选择合适的中医药治疗方案，对低活动型谵妄患者可使用针灸或TEAS治疗方案。（B，）

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国老年患者术后谵妄防治专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《国际麻醉学与复苏杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2023.2.4