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(2023-02-06 15:04:20)
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成人肥厚型心肌病诊断与治疗 |
《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》要点
摘要
（1）更新了HCM的定义，“拟表型”疾病不再包括在HCM之中，减少临床混淆
（2）完善了HCM的临床分型，有利于指导临床对HCM的认知和诊疗
（3）增加了对HCM病程特点的论述，有利于对疾病危险分层和预后评估的理解
（4）在诊断方法部分，结合近年的进展，更详尽、全面、深入地介绍了超声心动图、心脏磁共振成像（CMR）、放射性核素显像、病理检查等方法，有助于HCM的精准诊断和精准干预
（5）作为HCM的重要诊断方法，基因诊断部分，针对HCM定义的更新，简化了致病基因列表，便于掌握；加入了本领域新的循证证据，并给出了具体推荐；同时列出了基因诊断流程，便于临床医师执行
（6）增加了HCM诊治流程的总体框架，便于临床医师实施
（7）将心脏性猝死（SCD）危险分层与防治单列为一节，以方便临床应用和评估
（8）治疗方面，结合近年来药物、介入、外科手术治疗的新理念、新方法进展，做了相关介绍和推荐
（9）随着对HCM治疗和康复理念认识水平的提高，将生活方式管理和随访单列一章，有助于临床医师和患者把握
（10）根据对HCM患者个体化管理的要求，新设多学科合作章节，有利于对 HCM 患者更加精准的分级诊疗和防控等策略的实施
1
HCM主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。超声心动图或者磁共振检查左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥15mm可确诊，致病基因检测阳性者或者遗传受累家系成员检查发现左心室壁厚度≥13mm也可确诊。
HCM可根据血流动力学、遗传学特点或者肥厚累及的部位进行分型。
1.1
（1）梗阻性HCM： 异常肥厚心肌突入左心室腔，造成血流通道阻塞，并在其上下方产生左心室流出道压力阶差（LVOTG）。
（2）非梗阻性HCM： 静息时或激发后LVOTG峰值均<30mmHg。
1.2
分为家族性HCM和散发性HCM。
1.2
（1）心室间隔肥厚： 临床最常见，主要累及室间隔基底部。
（2）心尖部肥厚： 主要累及左心室乳头肌水平以下心尖部，通常不伴LVOTG升高。
（3）左心室壁弥漫性肥厚： 少数患者表现为左心室壁弥漫性增厚。
（4）双心室壁肥厚： 除左心室壁肥厚外，还有右心室壁肥厚（右心室游离壁厚度>5mm）。
（5）孤立性乳头肌肥厚： 主要特点是乳头肌肥厚，其余左心室节段不受影响。
2
中国医学科学院阜外医院单中心研究发现，HCM从2016年起成为该院门诊和住院患者最常见的心肌病类型，占心肌病门诊及住院患者的45%，并且呈持续上升态势。相当一部分无症状HCM 患者可能未被确诊。
3
HCM的主要病因是编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异，主要表现为常染色体显性遗传，约60% 的HCM存在致病性或可能致病性基因变异，仍有大约40%的HCM未找到明确致病基因。
HCM的最终临床表型是基因型、修饰因子以及环境条件等多种因素共同作用的结果。相同的基因变异因个体的基因表现度和外显率不同，以及遗传背景、表观修饰、生活方式或其他暴露因素的差异可呈现不同的临床表型。部分HCM病因及发病机制尚不明确，对其相关的探索仍在不断进行之中。
4
4.1
4.1.1
HCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。
（1）呼吸困难： 是最常见的症状，多为劳力性呼吸困难。
（2）胸痛： 大约40%的HCM患者有胸痛不适的症状，在不合并冠状动脉粥样硬化的HCM患者中也很常见。
（3）头晕： 常劳累时加重， 可能因劳力后LVOTG 增大，或活动后汗液蒸发，血容量下降导致。
（4）心悸： 多与心功能减退或心律失常有关。
（5）晕厥： 15%～25%的HCM患者至少发生过一次晕厥，另有20%的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。
（6）SCD： HCM是青少年和运动员发生SCD最常见的病因，尤其与过度劳累有关。在超过80%的病例中，导致猝死的心律失常是心室颤动（室颤）。
4.1.2
触诊：
听诊：
梗阻性HCM患者胸骨左缘第3～4肋间可闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音，杂音通常是收缩期渐强-渐弱杂音，不向颈部传导，增加心肌收缩力（如运动、室性期前收缩后）或减轻心脏前负荷的措施（如站立位、Valsalva 动作、含服硝酸甘油等）可使杂音增强；相反，减弱心肌收缩力或增加心脏前负荷措施（如β受体阻滞剂或蹲位、抬腿等）可使杂音减弱。收缩期二尖瓣前叶前向运动（SAM）征和存在明显 LVOTG 增高的患者可闻及二尖瓣关闭不全的心尖部全收缩期杂音，向腋窝传导。
4.1.3
HCM的临床病程具有多样性，近一半的患者初诊时无明显的临床症状，只是被偶然发现。SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因。
HCM 患者血栓栓塞的最常见原因是房颤，患病率20%左右，相关年死亡率约0.7%。
心衰是HCM广泛存在的并发症，与HCM患者死亡风险增加独立相关。
部分患者可进展至HCM终末期，表现为严重左心室收缩功能障碍，主要诊断标准是超声心动图检查LVEF≤ 50%，伴或者不伴左心室扩大。
临床上有部分 HCM 患者呈限制型表现。
HCM 患者肺动脉高压发生率在18%～50%之间，年发病率为1%。
肾功能不全是HCM患者常见的并发症。
4.2
4.2.1
（1）生物学标志物： B型利钠肽或NTproBNP：可以协助诊断HCM是否合并心衰以及对疾病进展与预后进行评估（，B）。心肌肌钙蛋白：HCM 患者心电图可表现有ST-T改变及异常 Q波（，C）。超半数HCM患者可存在血清心肌肌钙蛋白不同水平升高，且与心功能相关。其升高可能与 HCM 患者存在心肌细胞隐匿性损伤有关。反映炎症、纤维化、细胞死亡的标志物，如肿瘤坏死因子α、基质金属蛋白酶等，有利于HCM疾病的危险分层与预后评价。多项指标的组合检测可能是未来发展的方向。
（2）血常规和血生化检查： 血常规、血生化指标、铁代谢指标等应作为HCM患者初诊常规检查项目（， C），用于评估患者基础状况及是否合并其他疾病。如涉及鉴别诊断，则可检测与疾病明确相关的特殊指标，如免疫固定电泳、KAPPA 轻链、LAMDA轻链用以鉴别心脏淀粉样变等（a，C）。
4.2.2 心电信息检查
（1）常规心电图： 心电图仍是HCM患者不可或缺的初步评估手段，并可能是疾病早期唯一异常表现。推荐对所有疑诊和确诊的HCM患者进行常规心电图检查（，B）。
HCM心电图异常通常有以下表现：
心房异常：
病理性Q波：
左心室高电压：
复极异常：
QT间期延长：
（2）动态心电图监测： 由于HCM易合并心律失常，推荐所有HCM患者行24～48小时动态心电图监测，以评估心律失常、SCD的风险（，B）。
（3）有创电生理检查： 一般不推荐HCM患者应用有创电生理检查作为疾病危险分层和评判预后的手段（，C）。而对于存在预激综合征，或考虑行器械治疗心律失常的HCM患者，可考虑行电生理检查（b，C）。由于存在诱发多形性室速的风险，所以术前应充分评估，且操作应在经验丰富的心血管中心进行。
4.2.3
负荷试验
对于静息状态没有而运动后有流出道梗阻症状的HCM患者，推荐使用运动负荷试验以排除隐匿性梗阻（，B）；室间隔减容术前评估可考虑在有经验的临床医师指导下行运动负荷试验（b，C）。运动负荷检查过程中应密切关注患者症状和体征，并配备相应的急救人员和设施。若运动负荷试验无法进行，可采取药物激发试验替代（，B）。
心肺运动试验可用于HCM与生理性心肌肥厚（如运动员）的鉴别诊断（，B）。对 HCM 危险分层、心脏康复训练指导和预后判断具有一定价值，也是心脏移植受者筛选的重要评估手段（a，B）。心肺运动试验禁用于梗阻性、心律失常高风险或血流动力学不稳定的 HCM 患者（，C）。
4.2.4 超声心动图
（1）评估左心室壁厚度：
（2）评估左心室流出道梗阻：
（3）评估SAM征和二尖瓣反流：
（4）评估左心室舒张功能：
（5）评估左心室收缩功能：
（6）HCM鉴别诊断：
HCM经胸超声心动图检查推荐建议
•对于疑似HCM的患者，推荐采用经胸超声心动图进行初始评估（，B）
•HCM患者首次评估时，推荐在患者坐位、半仰卧位和站立时静息和Valsalva动作时行经胸二维超声心动图和多普勒超声心动图检查（，B）
•推荐采用二维超声心动图短轴观检测左心室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度（，C）
•推荐对HCM患者的左心室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣舒张期前向血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压、左心房内径和容积指数（，C）
•对于有症状的HCM患者， 如果静息状态或床旁Valsalva动作后LVOTG峰值<50mmHg，推荐在站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行二维和多普勒超声心动图检查，以检测和评估激发后左心室流出道梗阻的情况和运动诱发的二尖瓣反流（，B）
•对于静息状态或激发后LVOTG峰值<50mmHg的无症状HCM患者，若LVOTG的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行二维和多普勒超声心动图检查（a，C）
•对于经胸超声心动图图像不理想，或不能确诊的心尖肥厚、心尖室壁瘤或不典型的HCM患者，特别是其他成像方式如CMR不容易获得或有明确禁忌时，可考虑静脉注射超声造影剂进行左心室腔增强显像（a，B）
•推荐所有接受室间隔心肌消融术的HCM患者行经冠状动脉超声心动图声学造影，以确定消融位置（，B）
•对于已经进行室间隔减容术的HCM患者，建议术后3～6个月进行经胸超声心动图检查评估手术疗效（，B）
•如果 HCM 患者的临床表现没有变化或者无不良事件发生，建议每1～2年复查经胸超声心动图，评估心肌肥厚的程度、左心室流出道梗阻、二尖瓣反流和心肌功能（，C）
•对于临床表现加重或出现新发不良临床事件的HCM患者，建议复查经胸超声心动图
•对于HCM患者的一级亲属，推荐采用经胸超声心动图进行家系初筛和定期随访
•对于基因型阳性但表型阴性的个体，推荐进行定期超声心动图检查（儿童和青少年每1～2 年、成人每3～5年），连续监测其临床状态的变化
HCM经食道超声心动图检查推荐建议
•若患者左心室流出道梗阻机制不明、室间隔减容术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜本身异常引起的严重二尖瓣反流时，推荐进行经食道超声心动图检查（a，C）
•对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围术期经食道超声心动图检查，以明确左心室流出道梗阻机制，评估二尖瓣的解剖结构和功能，指导制定手术策略，评价手术效果和术后并发症，并检测残余左心室流出道梗阻的程度（，B）
•若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠状动脉造影剂的经食道超声心动图检查，以指导室间隔心肌消融术（a，C）
•对于经胸超声心动图评估后仍难进行如药物治疗、计划行室间隔心肌切除术、排除主动脉瓣下隔膜或二尖瓣结构异常继发二尖瓣反流，或评估室间隔心肌消融术的可行性等临床决策的HCM患者，进一步行经食道超声心动图检查是非常必要的（a，C）
•经食道超声心动图可用于HCM合并房颤患者左心耳血栓的筛查（a，C）
4.2.5
对比超声心动图，CMR除了能够准确显示心脏结构与功能变化外，还可以结合钆对比剂延迟强化（LGE）在体识别心肌纤维化。
CMR在HCM诊断中的推荐建议
•可疑HCM，但超声心动图不明确时，建议CMR检查（，B）
•可疑心尖部或侧壁或下间隔肥厚以及非缺血性心尖室壁瘤的患者建议CMR检查（，B）
•需要进一步评估左心室结构（乳头肌病变等）以及心肌纤维化的患者建议CMR检查（，B）
•对于存在左心室壁肥厚但不除外其他诊断（如心脏淀粉样变或运动员心脏改变）的患者建议CMR检查（，B）
•室间隔减容术的术前指导与术后评估，如对于超声心动图不能清晰显示二尖瓣和乳头肌的解剖结构，或需要评估术区心肌瘢痕形成状态的患者建议CMR检查（b，B）
•如果条件允许，也可对所有已经确诊或疑似 HCM 的患者进行系列（3～5年）CMR检查，以便于SCD的危险分层（b，C）
•通过T1 mapping及细胞外容积等定量技术，检测HCM患者临床前期心肌纤维化，有助于早期检出心室重构，加强患者管理（b，C）
4.2.6
放射性核素显像在HCM诊断中可用于以下情况：
（1）心肌缺血和冠状动脉微循环功能障碍的鉴别：
（2）心脏淀粉样变的鉴别：
放射性核素显像在HCM诊断中的推荐建议
•对于有症状的HCM患者，应用负荷心肌灌注显像检测心肌缺血（a，C）
•应用核素心肌血流定量技术测定冠状动脉血流储备，评价HCM冠状动脉微循环功能障碍（a，C）
•应用 99Tcm-PYP显像鉴别淀粉样变相关的心肌肥厚（，B）
4.2.7
冠状动脉造影用以排除是否存在缺血性心脏疾病。对于需要行减容术的HCM患者，推荐冠状动脉造影检查用以评估冠状动脉的解剖和狭窄情况（I，B）。
4.2.8
存在以下情况的HCM患者推荐行此检查（，B）： （1）非侵入性影像学检查无法明确是否存在左心室流出道梗阻；（2）HCM减容治疗（包括室间隔心肌消融术与外科切除术）的术前评估。
4.2.9
（1）心内膜心肌活检：适应证包括： HCM合并心衰（b，C）；不明原因的室壁增厚，无创检查及心肌组织以外的其它组织活检仍不能除外代谢性或系统性疾病心肌受累，如转甲状腺素蛋白和轻链型淀粉样变性、庞贝病、法布雷病（b，C）。
（2）HCM的病理特征：
（3）与HCM具有鉴别诊断意义的其他疾病心肌受累的病理特征：
4.3
4.3.1
基因变异是绝大多数HCM患者的根本病因，约60%的HCM患者可以找到明确的致病基因变异，因此基因检测对指导HCM诊治有重要临床意义。
4.3.2
家族中第一个确诊为HCM的患者称为“先证者”。
4.3.3
HCM先证者基因诊断推荐建议
•推荐所有临床疑诊或确诊HCM的患者进行基因筛查（，B）
•基因检测需要在有检测资质的实验室或机构，由具有资质的专业人员进行（，B）
•推荐使用全外显子组或定制的多基因深度靶向测序（应含表1基因及拟鉴别疾病的致病基因）进行基因筛查（，C）
•应对筛出的候选致病基因变异位点进行Sanger 法一代测序验证，以排除假阳性（，B）
•合并特殊并发症（如心律失常）的患者，还应考虑检测可能独立于HCM而单独导致这些并发症的遗传学病因（如心脏离子通道病）（，C）
•不建议将肌小节相关基因筛查阴性结果作为排除 HCM的依据（，B）
•对诊断明确的已故HCM患者的组织或DNA样本进行致病基因检测，对其家属的患病风险评估具有重要价值（，C）
•建议依据美国医学遗传学和基因组学学院（ACMG）指南对检测结果的分级标准进行致病性评估（，B）
•对于初步评估为“临床意义未明”的基因变异，可进一步结合家系信息和功能学研究结果进行分级（，B）
•每1～2年应收集新的证据，对先证者的基因变异致病性进行重新分析，尤其是“临床意义未明”的变异（，B）
•对携带≥2个肌小节致病基因变异的患者，应密切随访，重点评估SCD风险（a，B）
4.3.4
应确定 HCM 患者直系亲属（至少三代）是否临床受累或者遗传受累。
4.4
需予以系统的鉴别诊断，优化患者的管理（I，C）。
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.4.6
4.4.7
4.4.8
4.4.9
4.4.10
4.4.11
4.4.12
4.4.13
4.5
5
5.1
SCD危险分层和预防是HCM患者临床管理重要的组成部分。猝死常由于室性心律失常引起，目前安装ICD是公认的预防HCM患者SCD最有效和可靠的方法。
5.2
HCM患者应该在最初诊断以及每1～2年进行系统的、全面的非侵入性的SCD风险评估（，B），内容包括：（1） 心脏骤停或者持续性室性心律失常的个人史；（2）怀疑心律失常晕厥史；（3）HCM相关猝死、心脏骤停、持续性室性心律失常的家族史；（4）超声心动图评估最大左心室壁厚度、LVEF、左心房内径、左心室心尖室壁瘤等；（5）动态心电图监测发现的NSVT。经过临床评估后，未定义为高风险患者或者不确定是否安装ICD的HCM 患者，可以通过CMR来评估患者最大左心室壁厚度、LVEF、左心室心尖室壁瘤和LGE心肌纤维化范围（，B）。ICD治疗建议参见室性心律失常部分。
6
HCM 治疗的总体原则是减轻症状，改善心功能，延缓疾病进展。由于HCM发病机制主要是肌小节蛋白编码基因变异，因此常规药物很难从根本上解决心肌肥厚所导致的一系列临床症候群。对非梗阻性HCM患者的治疗主要集中于控制心肌肥厚进展、降低左心室充盈压力、减轻临床症状，及治疗管理心律失常、心衰等合并症；对于梗阻性HCM患者，可以通过药物、介入治疗、外科手术等来改善症状，降低风险。
6.1
如仅表现为局部心肌肥厚，没有明显血流动力学改变，要启动临床观察和随访（a，C），同时进行不良预后（如猝死）危险分层、合并症评估，如无禁忌，可适当选用药物治疗（如β受体阻滞剂等 ）。如合并典型心绞痛症状或伴有冠心病多重危险因素的患者，应排除冠心病 （，C）。合并心衰、心律失常等的非梗阻性HCM患者的治疗方案与无HCM的心衰患者相似，应根据LVEF进行分层，在健康生活方式的基础上，考虑合并疾病，进行个体化治疗（具体参阅心衰和心律失常治疗部分）（a，C）。合并房颤的非梗阻性HCM患者脑卒中风险增加，建议给予口服抗凝药物治疗，无需CHA2DS2-VASc评分，启动抗凝治疗前建议进行出血评分（，B）。由于HCM 患者对快速室率的耐受性较差，维持窦性心律和控制心率是治疗的关键（，B）。
6.2
与非梗阻性HCM患者相比，左心室流出道梗阻的患者生存率较低，缓解梗阻可能有助于降低死亡风险。
6.2.1
6.2.1.1
梗阻性HCM药物治疗的主要目标是缓解症状。
(1)梗阻性HCM 患者，在无禁忌证情况下，根据心率、血压情况，从小剂量开始使用β受体阻滞剂，逐步滴定至最大耐受剂量（，B）。除非在治疗过程中有明显β受体阻滞剂不耐受。
（2）β受体阻滞剂无效或不耐受的患者，可选用非二氢吡啶钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫）（，B）。
（3）对于使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂后仍有明显症状的患者，可联用丙吡胺（，B）。由于丙吡胺可增强房室结传导，在房颤发作时有增加室率的可能，故建议应与β受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂联合使用。
（4）梗阻性HCM患者易因左心室负荷变化发生严重低血压，如果补液效果不佳，建议静脉注射苯肾上腺素或其他无正性肌力活性的血管收缩剂。β受体阻滞剂可以延长舒张期充盈、抑制心肌收缩力，必要时可考虑联合使用（，C）。
（5）梗阻性HCM合并持续性呼吸困难的患者，临床证据显示容量过载或左心室充盈压高时，可考虑使用小剂量口服利尿剂（b，C），但过量利尿会降低前负荷而加重左心室流出道梗阻。
（6）梗阻性 HCM患者，使用具有血管扩张作用的药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、二氢吡啶钙拮抗剂等，以及地高辛或大剂量利尿剂可能有害，原因与这些药物加重流出道梗阻有关（，C）。
（7）严重梗阻性HCM患者，静息时LVOTG>100mmHg，出现静息状态严重的呼吸困难、低血压时，维拉帕米可能有害（，C）。这类药物具有的血管扩张作用，使用后会加重低血压及LVOTG，增加风险。
（8）左心室中部梗阻的HCM患者药物治疗可以参考左心室流出道梗阻治疗建议，使用剂量宜个体化（a，C）。
6.2.1.2
6.2.2
临床上主要包括经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）、经皮心肌内室间隔射频消融术（PIMSRA）和经皮心内膜室间隔射频消融术（PESA）。
6.2.2.1
PTSMA是通过导管将无水酒精注入左前降支的一支或多支间隔支中，造成相应肥厚部分的心肌梗死，使室间隔基底部变薄，以减轻LVOTG和梗阻的方法。PTSMA对于有适应证的HCM患者可有效降低LVOTG、改善症状，增加活动耐量，长期预后良好，恶性心律失常及猝死发生率无明显增加。
（1）适应证： 临床适应证： a. 经过规范药物治疗3个月静息或轻度活动后仍出现临床症状，或有严重不良反应，基础心率控制在60次/min 左右，NYHA心功能分级/级或加拿大心血管病学会（CCS）胸痛分级级；b. 尽管症状不严重，NYHA心功能分级未达到/级，但有其他猝死的高危因素，或有运动诱发的晕厥；c. 外科室间隔切除术或植入带模式调节功能的双腔起搏器失败；d. 有增加外科手术危险的合并症的患者。血流动力学适应证：经胸超声心动图静息状态下LVOTG≥50mmHg，或激发后LVOTG≥70mmHg。形态学适应证：a. 室间隔厚度≥15mm，梗阻位于室间隔基底段，且合并与SAM征有关的左心室流出道及左心室中部压力阶差，排除乳头肌受累和二尖瓣叶过长；b. 冠状动脉造影有合适的间隔支，间隔支解剖形态适合介入操作。心肌声学造影可明确拟消融的间隔支为梗阻心肌提供血供，即消融靶血管。
（1）禁忌证（，C）： 非梗阻性 HCM；合并必须行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等；无或仅有轻微临床症状，无其他高危因素的患者；不能确定靶间隔支或球囊在间隔支不能固定；室间隔厚度≥30mm，呈弥漫性增厚；终末期心衰；年龄虽无限制，但原则上对年幼患者禁忌，高龄患者应慎重；已经存在左束支阻滞者。
6.2.2.2
PIMSRA是在超声实时引导下，在心脏非停跳状态下，将射频针经皮肤、肋间、心尖精准穿刺直接送至室间隔心肌肥厚部位，利用射频电极针前端发出的高频交变电流，使肥厚心肌组织局部升温、心肌细胞脱水，造成不可逆凝固性坏死；同时，可使消融心肌内间隔支发生凝固形成反应带，从而阻断肥厚心肌组织血供，最终使室间隔厚度变薄、狭窄处内径增宽，从而缓解梗阻。
（1）适应证： 经过最大耐受剂量药物治疗后，仍有显著呼吸困难、胸痛或有运动诱发的晕厥等严重临床症状，NYHA心功能分级/级或CCS胸痛分级/级；同时超声心动图检查静息或激发状态下LVOTG或左心室腔内压力阶差≥50mmHg。尽管未满足上述条件，但有其他猝死的高危因素或严重症状的患者。
（2）禁忌证： 无症状非梗阻性 HCM；严重心衰患者，经强化抗心衰治疗，仍有静息性心衰症状，LVEF<35%；近6个月发生临床事件：心脏骤停抢救存活或植入ICD适当放电、急性心肌梗死、因心衰住院、血栓栓塞等。
（3）特殊问题处理：
6.2.2.3
PESA是利用心腔内三维超声导管同时将梗阻区和心脏关键传导束直接描绘到电生理三维标测图上，最大限度地避免消融时传导束的损伤。消融导管在梗阻室间隔区释放射频能量，使肥厚梗阻的室间隔短期内水肿，心肌顿抑，疤痕化后萎缩，随后心肌向心性收缩力激动顺序发生改变，这些综合因素使LVOTG减低，缓解梗阻。
6.2.3
6.2.3.1
（1）Morrow手术：
（2）改良扩大Morrow 手术：
（3）经二尖瓣口左心室腔中部梗阻疏通术：
（4）经心尖心肌切除术：
（5）经右心室心肌切除术：
6.2.3.2
室间隔心肌切除术推荐由经验丰富的外科医师实施。
（1）对于NYHA心功能分级/级，或有严重胸痛，或偶尔出现流出道梗阻导致的其他劳累症状（如晕厥、先兆晕厥）的流出道梗阻患者，尽管采用了合理的、最大耐受剂量的药物治疗，但仍影 响到日常活动或生活质量；且静息或运动激发下的LVOTG≥50mmHg，与室间隔肥厚和二尖瓣SAM征有关；且拟切除的室间隔的厚度足以安全有效地进行手术（，B）。
（2）对于NYHA心功能分级级的流出道梗阻患者，当合并以下任一种情况时（b，B）：存在由流出道梗阻或因之发生的二尖瓣反流导致的严重进展性肺动脉高压；左心房增大并发作过症状性房颤；平板运动试验提示流出道梗阻导致的心功能低下。
（3）对于有症状的流出道梗阻患者，如同时合并其他相关需要手术干预的心脏疾病时，如异常的乳头肌、显著的二尖瓣前叶延长、二尖瓣本身病变、多支血管狭窄的冠心病、主动脉瓣狭窄等（，B）。
（4） 对于静息或运动激发下LVOTG 30～50mmHg 时，药物治疗反应不佳，症状明显的患者（b，B）。
（5） 如果患者室间隔肥厚严重（>30mm），尽管LVOTG<50mmHg 和症状不明显，若合并其它需要手术干预的心脏疾病，建议同时行室间隔肥厚心肌切除术（b，B）。
6.2.3.3
（1） 对于无症状的流出道梗阻HCM患者，如日常活动耐量正常，不推荐行外科手术治疗。
（2）如果行室间隔心肌切除可以疏通流出道，而无二尖瓣器质性病变者，不推荐二尖瓣换瓣治疗。
（3）高龄、合并严重并发症，手术风险被认为不可接受的患者。
6.2.3.4
6.2.3.5
6.2.3.6
起搏器的原理是使用短的AV间期改变了左心室的激动顺序，远离肥厚室间隔部位的心肌提前激动和收缩，而肥厚室间隔的激动和收缩相对滞后，随之减轻左心室流出道梗阻。
对于部分静息或激发时LVOTG≥50mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并介入治疗或外科手术治疗禁忌证，或术后发生心脏传导阻滞风险较高，应考虑植入双腔起搏器，通过房室顺序起搏并优化房室间期，以降低LVOTG，并改善药物疗效（b，B）。
6.3
6.3.1
治疗重点涵盖这两部分内容。
（1）改善被动充盈障碍： 目前临床常规药物主要是针对这一机制。β受体阻滞剂：减慢心率，延长心室舒张期，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧，从而改善心室功能。β 受体阻滞剂是 HCM 改善症状一线治疗药物（，B），可选用美托洛尔、比索洛尔。应从小剂量起始，逐渐增加至最大耐受剂量（患者能够耐受情况下静息心率达到55～60 次/min）。普萘洛尔最早应用于HCM，目前仍可应用，起始10mg/次，3～4次/d，逐渐加量，最大可达每日200mg。另外阿替洛尔和索他洛尔也可用于HCM。非二氢吡啶类钙拮抗剂：具有负性肌力和负性频率作用，可以改善心室舒张期充盈和局部心肌血流。对于β受体阻滞剂治疗有禁忌或不能耐受的患者，可以应用维拉帕米（，B）（起始40mg/次，3次/d，最大剂量每日480mg）。对于β受体阻滞剂及维拉帕米不能耐受或存在禁忌患者，可应用地尔硫（a，C）（起始 60mg/次，3次/d，最大剂量每日360mg）。利尿剂：由于 HCM 患者心肌肥厚导致的左心室舒张末期容积减小，每搏量减少，使用利尿剂会改变心室容积导致搏出量的很大变化，因此使用时应注意避免负荷过度降低而导致的低血压。对有心衰症状的HCM患者，在心率控制基础上血压能耐受的情况下可使用小剂量利尿剂（a，C）。
(2)改善主动舒张障碍：主动舒张障碍是HCM的主要病理生理改变，常规药物对此作用有限。
6.3.2
迄今缺乏充分的证据表明 HCM 患者出现射血分数降低的心衰（HFrEF）与其它病因的HFrEF在治疗上存在差异，因此治疗基本等同（，C）。
（1）β受体阻滞剂： 推荐长期应用β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等 ），能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险，除非有禁忌证或不能耐受（，A）。
（2）肾素-血管紧张素系统抑制剂： 无严重流出道梗阻者推荐应用 ACE（，A）、ARB（，A）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（，B）抑制肾素 - 血管紧张素系统，可降低心衰的死亡率。
（3）醛固酮受体拮抗剂： 推荐在使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂（，A），可使NYHA心功能分级～级的HFrEF 患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。
（4）利尿剂： 利尿剂的应用可以减轻水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量（，C）。
（5）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂： 无论是否合并糖尿病，HFrEF患者应用达格列净或恩格列净可以改善患者临床症状与生活质量，降低因心衰住院和（或）减少心血管死亡。
6.4
6.4.1
6.4.1.1
抗凝治疗：
6.4.1.2
6.4.2
6.4.2.1
（1）如无禁忌证，无血管扩张作用的β受体阻滞剂应作为首选治疗药物，并逐渐加量至最大耐受剂量（，B）。
（2）对于尽管服用了足量的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但仍出现有症状的室性心律失常，或植入 ICD 后反复发生电击治疗的患者，建议使用胺碘酮（，B）、美西律（，C）或索他洛尔治疗（，C）。选择药物时结合年龄、疾病严重程度、合并症、患者偏好以及疗效和安全性之间的平衡综合考虑。
（3）对于有持续性室速或室颤病史的患者，如果ICD植入不可行或患者不愿接受ICD，使用胺碘酮可能有益（b，B）。
由于HCM患者室速管理的数据有限，大多数关于室速二级预防的研究都是从对非 HCM 患者的研究中推断出来的。胺碘酮可能最有效，但副作用增加。美西律的疗效证据很少，但通常是作为胺碘酮的辅助药物。C 类药物普罗帕酮和氟卡胺的安全性和有效性尚不确定，并且在缺血性心脏病患者中使用时存在安全性顾虑。
6.4.2.2
器械治疗手段包含两类：ICD和导管消融治疗。
目前认为预防 HCM 患者SCD的可靠方法只有植入ICD。
HCM器械治疗推荐建议
•发生心脏骤停或持续性室速的患者，建议植入ICD（，B）
•应结合患者的生活方式、偏好以及是否需要起搏功能治疗心动过缓或终止心动过速选择经静脉 ICD 或全皮下ICD（，B）
•植入了具有抗心动过速起搏功能的ICD的患者，建议尽量通过抗心动过速起搏终止持续性室速（，C）
•年龄≥16岁，虽既往无致命性室速或室颤发生，但应用HCM-Risk SCD 评分评估5年SCD风险≥6%的患者，或虽<6%，但充分评估判断植入ICD获益超过风险者，植入ICD是合理的（a，B）
•对于既往无致命性室速或室颤发生，但具有下列导致SCD风险增加的临床因素中的一种或一种以上，植入 ICD 是合理的（a，B）
（1）≤50岁的一级亲属发生归因于或可能归因于HCM的猝死
（2）左心室壁最大厚度≥30mm
（3）近期晕厥发作≥1次，且晕厥原因考虑由心律失常所致，而非神经源性或与左心室流出道梗阻有关
（4）左心室心尖室壁瘤，无论大小
（5）左心室收缩功能障碍（LVEF<50%）
•对于因SCD一级预防植入ICD的患者，应该考虑延长ICD的室速诊断区的持续时间，并提高室速/室颤的诊断频率标准（a，A）
•对于尽管服用了足量的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但仍出现有症状的室性心律失常，或植入 ICD后反复发生电击治疗的患者，如抗心律失常药物治疗无效、不耐受或不接受，可考虑导管消融治疗（a，C）
•年龄≥16岁，虽无致命性室速或室颤发生，但应用HCM-Risk SCD评分评估5年SCD风险4%～6%的患者，或虽<4%，但充分评估判断植入ICD 获益超过风险者，可以考虑植入ICD（b，B）
•HCM合并 NSVT 或者运动后血压发生显著变化，排除其他猝死高危因素，可以考虑植入 ICD（b，B）
•通过CMR发现广泛LGE的患者， 可以考虑植入ICD（b，B）
6.5
6.5.1
心脏移植是HCM终末期治疗最有效的手段。
6.5.2
HCM心脏移植及左心室辅助装置推荐建议
•LVEF<50%有移植意愿的HCM患者即使临床症状不明显，也存在临床表现迅速恶化可能，这部分患者建议进行心脏移植术前评估（，B）
•对于非梗阻性HCM合并心衰进展（NYHA 心功能分级～级且规范治疗后）的患者，评估后认为无心肺运动试验禁忌的，应进行心肺运动试验评估来确定功能受限程度，帮助选择心脏移植或者机械循环支持（，B）
•对于合并反复发作、应用最大剂量抗心律失常药物及导管消融治疗无效的危及生命的心律失常的非梗阻性HCM 患者，推荐进行心脏移植评估（，B）
•对于非梗阻性HCM患者，判断是否适合心脏移植或左心室辅助装置植入而进行心肺运动试验评估时，峰值摄氧量<14ml/（kg·min）（或<50% 预测值）不应成为HCM患者入选心脏移植等待者名单的唯一判断标准，建议结合HCM患者的二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2slope）＞35和运动相关肺动脉高压综合评价（，B）
•高度怀疑肺动脉高压的非梗阻性HCM患者应进入心脏移植等待名单（，C）
•对于左心室扩大的HCM终末期患者，如果已经合并严重肝肾功能不全或肺动脉高压时，心脏移植风险较高，可应用左心室辅助装置作为心脏移植前过渡治疗（a，B）
•HCM 终末期患者在医院外心脏移植等待期间，建议植入ICD（a，C）
7
7.1
改变生活方式即使不能治愈HCM，但依旧可以改善患者的健康程度和预期寿命。
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.1.6
7.2
随访是HCM管理的重要部分。
HCM随访推荐建议
•对于大多数定期锻炼的HCM患者，建议每年进行一次随访（，C）
•对于容易出现运动相关SCD的青少年和年轻人，应考虑每6个月进行一次随访（a，C）
•临床症状稳定的患者，建议每12～24个月进行一次12导联心电图和超声心电图检查。症状有变化时，应随时进行检查（，C）
•临床症状稳定的患者，建议每12～24个月进行24～48小时动态心电图检查；窦性心律但左心房内径≥45mm的患者，为评估其无症状心律失常建议每6～12个月进行24～48小时动态心电图检查。主诉为新出现晕厥和心悸的患者，也应及时进行24～48小时动态心电图检查（，C）
•临床症状稳定的患者，建议每2～3年进行心肺运动试验（b，C）
•症状还在发展的患者，为评估其疾病恶化情况，每隔1年也应进行心肺运动试验（b，C）
•临床症状稳定的患者，建议每3～5年进行CMR检查；症状还在发展的患者建议每2～3年进行CMR检查（b，C）
8
8.1
HCM妊娠相关诊治问题的推荐建议
•对于有HCM家族史的夫妇，应在孕前和产前提供生殖和遗传学咨询（，B）
•对于有妊娠需求且临床症状稳定的HCM患者，在与患者讨论并充分告知其潜在的母婴风险、并在规范治疗的基础上，可以合理告知患者孕程通常是安全的（a，C）
•HCM妊娠女性需要心血管专科和产科医师共同管理，对于评定为高风险的HCM患者，需要转诊至母胎医学专家（，C）
•大多数HCM妊娠女性可以耐受产程，经阴道分娩（，C）
•针对与流出道梗阻或心律失常相关的症状，可以服用β受体阻滞剂（除阿替洛尔对胎儿可能有潜在风险外，大多数β受体阻滞剂通常是安全的），建议同时对胎儿生长发育进行密切的监测（，C）
•HCM的妊娠女性出现新发或复发性房颤症状时，应进行心脏复律（，C）
•对于有房颤或其他抗凝适应证的HCM妊娠女性，建议妊娠期使用低分子肝素或者低剂量的维生素K拮抗剂（最大治疗剂量<5mg/d）预防脑卒中，高剂量的维生素K拮抗剂与胎儿畸形有关（，B）
•对HCM的妊娠女性，选择全身麻醉或硬膜外麻醉均可，但要注意避免低血压（a，C）
•HCM的妊娠女性，可进行超声心动图动态监测，尤其在血流动力学负荷最高的中晚期或出现临床症状时需要积极监测（a，C）
•HCM 的妊娠女性可以结合产前咨询的内容进行胎儿超声心动图的检查，以明确是否存在胎儿HCM（b，C）
8.2
HCM患者的孕前遗传学检测十分必要。目前实验室基本采用候选基因筛查策略，具体参见基因诊断部分。基因检测结果的准确解释至关重要，未检测出致病变异并不能排除遗传疾病的可能性。
9
通过多学科合作的综合方式对HCM进行全面诊疗评估，有助于为患者选择个体化的诊疗方案，并获得最佳效果。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南 2023》编写〕
（本指南刊登于《中国循环杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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