加载中…38.《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》要点
(2023-02-05 16:29:10)
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《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》要点
共识要点
1. 新冠病毒感染可以通过直接（病毒侵袭心肌细胞）或间接作用（病毒引发全身炎症反应、细胞因子风暴和低氧状态损伤心肌组织）引起心肌损伤。美国2020年初的数据显示：在所有新冠病毒感染的住院患者中明确和拟诊心肌炎发生率为2.4‰，疑似心肌炎的发生率为4.1‰。在新冠病毒感染的重症病例中有14%～28%的患者存在心肌损伤。
2. 新冠病毒感染引起心肌损伤的主要评估手段包括： 症状和体征、三联检查（心电图、超声心动图和心肌酶谱），如需确诊心肌炎还需要CMR或心内膜下心肌活检。
3. 新冠病毒感染引起心肌损伤的病因学治疗主要包括： 感染早期以Paxlovid和阿兹夫定为主的抗病毒药物治疗及感染趋于重症阶段的激素+免疫调节治疗；在发生暴发性心肌炎时还需要机械循环支持治疗（IABP、ECMO、Impella等）。
4. 新冠病毒感染引起心肌损伤大多预后较好，但新冠病毒感染并发急性心肌炎的患者总体死亡率估计为6.6%。
5. 新冠疫苗接种可显著降低新冠病毒感染后的重症率、住院率和死亡率，极少的接种者会发生心肌损伤。新冠疫苗接种引起的心肌炎的发生率（3～69）例/100万剂。因此，疫苗接种利大于弊，建议所有健康人及稳定期的心血管病患者接受新冠疫苗接种。
6. 既往有心血管疾病的患者在新冠病毒感染之后，基本可以沿用原来的治疗方案。但我们特别强调急性心肌梗死或肺栓塞等心血管急危重症的患者，应及早就医，医院方面也应确保在疫情期间胸痛中心的绿色通道24 h开放。
7. 新冠病毒感染后，建议原有心血管药物按原剂量服用。但在感染早期，如使用Paxlovid等抗病毒药物期间，应注意通过CYP3A代谢通路的心血管药物的使用，比如大多数心律失常药物需要停药（除索他洛尔）、某些他汀类药物需要减量、阿司匹林可以继续使用等。
8. 新冠病毒感染后如果出现轻度的胸闷、心慌等心血管症状，可在休息后观察症状有无缓解，如未缓解或有加重趋势，建议立即就诊进行心脏三联检查；如果有异常，建议心血管专科就诊，必要时考虑进行CMR或心内膜下心肌活检以排查心肌炎等心血管疾病。
9. 新冠病毒感染后可能引发高凝状态，建议有明确胸痛症状的患者及时就诊以排除急性心肌梗死和肺栓塞等动脉栓塞疾病，建议长期卧床或住院患者动态监测D-二聚体水平，必要时启动抗凝治疗。
10. 新冠病毒感染完全无症状者可休息3天后逐步阶梯式恢复运动； 新冠病毒感染有轻中度症状患者建议症状完全消失7天后再逐步阶梯式恢复运动；有严重心肺相关症状的患者建议进行心脏三联检查（心电图、超声心动图和心肌酶谱），若正常可在症状完全消失14天后逐步阶梯式恢复运动；若异常则建议CMR检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中，一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重，建议立即重复进行心脏三联检查。新冠病毒感染合并心肌炎患者建议禁止运动3～6个月。
引言
2019年末由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）导致的2019 冠状病毒病（COVID-19）开始暴发流行，随后在2020年初迅速扩散至全球多个国家。截至2023年1月1日，全球新冠病毒感染已累计报告超过6.6亿例确诊病例，其中超过669万人死亡。
新冠病毒是单股正链 RNA 病毒，具有快速突变和重组的强大能力，可引起人类和动物的呼吸道或肠道感染。新冠病毒感染是通过位于病毒表面的S蛋白与充当病毒受体的血管紧张素转换酶2（ACE2）偶联引起新冠病毒感 染。ACE2大量存在于心脏中，可导致心血管并发症。
虽然新冠病毒感染的主要临床表现是呼吸系统症状，但目前认为新冠病毒感染可累及全身各个系统，包括心血管系统。有研究证明，大约12%的新冠病毒感染住院患者可能存在心肌损伤。此外，既往存在心血管疾病与危险因素的患者会增加新冠病毒感染的严重程度，导致心血管疾病的加重和失代偿，还可能引起心血管并发症的急性发作。在新冠病毒感染对心血管系统的影响方面，主要涉及三大类人群： （1）因新冠病毒或相关疫苗接种引发心肌损伤的患者；（2）新冠病毒感染对心血管疾病患者的影响；（3）新冠病毒感染对健康人心血管系统的影响。
核心问题1
一、新冠病毒感染引起心肌损伤的直接与间接机制
目前认为新冠病毒感染导致心肌损伤的主要机制有3类： （1）由于心肌细胞中ACE2的高表达，病毒可能直接侵袭心肌细胞导致细胞损伤；（2）由病毒导致的过度炎症反应及细胞因子风暴可导致心肌损伤；（3）病毒侵犯其他脏器导致的严重低氧等全身情况可影响心血管系统。新冠病毒可直接感染和损伤心脏细胞，引发严重的细胞和器官病理变化继而导致心脏结构与功能障碍。新冠病毒引起心肌损伤的间接病理机制包括呼吸衰竭和低氧血症引起心肌损伤、微血管损伤和血栓形成引起的小血管缺血、肺栓塞或原位肺动脉血栓形成引起的急性右心衰竭。
二、新冠病毒感染引起的心肌炎及发病情况
新冠病毒感染引起的心肌损伤中，心肌炎较为少见。
新冠病毒感染引起的心肌炎分为3个阶段： （1）急性病毒暴露伴先天性免疫反应（<1周）；（2）激活获得性免疫反应，释放细胞因子和趋化因子（1～4 周）；（3）心肌病的发展伴随着病毒的清除和心肌的纤维化与重塑（>4 周）。在病毒感染后发病时间可延迟数天至数周。
核心问题2
一、 新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现
新冠病毒感染引起的心肌损伤在新冠病毒感染患者中比较常见，主要诊断标准为新冠病毒病原学检测结果阳性合并心肌损伤标志物肌钙蛋白I或T（cTnI/cTnT）升高超过99%参考值范围上限。新冠病毒感染引起的心脏损伤在临床表现及严重程度方面个体差异较大，轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促，症状加重可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥，危重症患者可导致心源性休克、恶性心律失常甚至死亡。
虽然临床罕见，但新冠病毒感染一旦引起暴发性心肌炎将显著增加患者死亡率。
二、新冠病毒感染引起心肌炎的辅助检查
1. 实验室检查：
2. 心电图：
3. 超声心动图：
4. 心脏核磁共振检查：
5. 经皮心内膜下心肌活检：
三、新冠病毒感染相关心肌炎的诊断流程
具体诊疗流程见图2。
核心问题3
早期有效的抗病毒治疗理论上可以降低患者发生心肌炎的风险。
一、抗病毒治疗
1. 奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）：
2. 莫诺拉韦：
3. 阿兹夫定：
对于已经发生心肌炎的新冠病毒感染患者，是否需要抗病毒治疗目前存在争议，抗病毒治疗在心肌炎，尤其是重症/暴发性心肌炎中的使用应慎重。
二、 免疫调节治疗
此本共识推荐新冠病毒感染导致心肌炎患者如出现左心室功能不全或新发心律失常，可考虑糖皮质激素治疗。本共识推荐静脉给予地塞米松治疗（5～10mg/d，疗程5～10 d）或甲强龙（40～80mg/d，疗程5～10d），也建议早期可给予醋酸泼尼松片口服。对于静脉用免疫球蛋白（IVIG），目前研究结果仍有争议。IVIG 的使用应根据患者病情综合判断。有研究显示，白细胞介素 6（IL-6）抑制剂托珠单抗对重症新冠病毒感染患者有良好的疗效，因此对于IL-6升高患者应考虑使用托珠单抗治疗。对于病程早期存在重症高风险因素且病毒载量较高的患者，可考虑使用康复者恢复期血浆治疗（200～500ml，4～5ml/kg），并根据患者病情进展及病毒载量决定是否再次输注。
综上所述，新冠病毒感染导致的心肌炎患者中，首先应综合考虑使用抗病毒药物的获益/风险比：对于发病 5d以内的患者可以首先考虑使用Paxlovid，对于发病5d以上，尤其是重症心肌炎患者，仍应以免疫调节治疗为主，抗病毒治疗应慎重。
核心问题4
目前，可以短期实现循环支持的设备主要包括：主动脉内球囊反搏泵（IABP）、体外膜肺氧合装置（ECMO）和左心室辅助装置（Impella）等。
总体而言，IABP具有操作简单、安全有效等优势，所以尽管存在一些争议，仍是目前应用最广泛的机械循环支持技术。ECMO和Impella 系统可提供的流量支持比IABP大，血流动力学改善效果更佳，但并发症的发生风险和管理的难度也高于IABP。
核心问题5
一、新冠病毒感染引起心肌损伤的预后及危险因素
当新冠病毒感染的急性心肌炎患者同时合并肺炎时，应予以高度重视。新冠病毒感染后出现心肌损伤（心肌酶升高）通常意味着较差的预后事件。但是，无论从短期还是长期来看，单纯新冠病毒感染导致的急性心肌炎患者经积极治疗并出院后，发生严重的心血管事件的风险极低，预后较良好。
二、新冠病毒感染引起心肌损伤的预后与运动的关系
我们建议在儿童和青少年人群当中，新冠病毒感染康复之后的体育活动应在医师指导下进行。
核心问题6
一、新冠病毒疫苗接种的临床获益
新冠病毒疫苗接种是预防新冠病毒感染的重要手段。若无特殊禁忌证，仍需要进行额外加强接种进一步降低重症和死亡风险。
二、新冠病毒疫苗接种引起的心肌炎
总体而言，疫苗相关心肌损伤罕见，现有数据表明，大多数患者出现于接种第二剂新冠病毒疫苗后，且多为年轻男性。
三、我国新冠病毒疫苗接种引起的心肌炎发病率
我国疫苗接种相关心肌损伤/心肌炎的数据较少。
总之，迄今为止评估的所有年龄和性别群体的新冠病毒疫苗接种都具有良好的的收益风险比。我们建议健康人和稳定期的心血管病患者都进行新冠病毒疫苗的全程接种。
新冠病毒感染对心血管疾病患者的影响
核心问题7
新冠病毒感染可能对常见心血管疾病的发生发展及诊疗产生一定的影响。
一、急性心肌梗死
本共识强调，无论是否感染新冠病毒，急性心肌梗死患者的救治刻不容缓，患者一旦出现严重的胸痛症状应立即就医，而医院急性心肌梗死救治绿色通道应保证24h常态化运行。本共识推荐仍以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点对所有急性心肌梗死患者进行血运重建及后续治疗。针对多支血管病变的急性心肌梗死患者，如疾病条件允许，推荐单次手术进行完全血运重建，以减少多次手术导致的额外感染风险。
二、慢性冠状动脉综合征
新冠病毒感染合并慢性冠状动脉综合征患者应首先进行详细的评估，应强调心肌缺血相关的无创评估，对于绝大多数患者建议首选指南指导下的标准冠心病药物治疗；对于低-中危患者建议延迟血运重建至新冠病毒感染康复后进行；对于临床评估高危需要限期完成血运重建的患者应根据病变情况选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），并做好相应的防护措施。所有慢性冠状动脉综合征合并新冠病毒感染的患者，在有条件的情况下推荐采用远程医疗手段进行定期随访，确保患者安全。同时，冠心病合并重症新冠病毒感染的患者，因为长期口服抗血小板药，加上新冠病毒感染引发的应激反应，消化道出血发生风险显著增加，建议给予质子泵抑制剂（PPI），保护胃黏膜，预防消化道出血发生。
三、心力衰竭
心力衰竭合并新冠病毒感染会增加再住院、机械通气及死亡风险。同时，心力衰竭与新冠病毒感染可能相互促进，形成恶性循环。因此，针对这类患者需要综合评估做出决策。针对慢性稳定期心力衰竭患者应尽量避免不必要的就医行为从而降低感染风险，在有条件的情况下建议通过远程医疗系统（互联网医院等平台）进行常规随访。针对急性心力衰竭患者，由于其症状体征可能与新冠病毒感染症状相似，因此强调尽早采取有针对性的辅 助 检查以评估是否存在心力衰竭，包括NT-proBNP检测、床边胸片（检查心脏是否扩大）及床边超声心动图等。一旦确诊患者存在急性心力衰竭发作，治疗原则与未感染新冠病毒患者相同。需要注意的是，新冠病毒感染可能通过多种机制导致患者处于低血压状态，因此，使用具有降压作用的抗心力衰竭药物时应注意监测血压，及时调整药物剂量。
四、急性肺栓塞
快速鉴别是否存在肺栓塞至关重要。如患者出现无法解释的低氧血症、突然恶化的呼吸困难、新发心动过速、无法解释的血压下降、下肢深静脉血栓表现、心电图出现右心负荷增加迹象等情况，应考虑肺栓塞的可能。D-二聚体在新冠病毒感染合并肺栓塞中的诊断价值可能较低，这是因为新冠病毒感染本身可能导致 D-二聚体升高。
因此，如果临床高度怀疑肺栓塞，应考虑肺动脉CTA检查以明确诊断。一旦明确诊断，应根据指南进行溶栓或抗凝治疗。需要注意的是，目前的新型抗新冠病毒药物可能与抗凝药物存在相互作用，在选择抗凝方案时应将其纳入诊疗策略制定，具体详见本共识核心问题8和10。
五、心律失常
心律失常也是感染新冠病毒患者常见的合并症，尤其是在重症监护病房接受治疗的患者。心房颤动是其中最常见的类型。新发心房颤动会显著增加合并新冠病毒感染患者发生心力衰竭、卒中的可能，同时增加死亡率，因此对于心房颤动的及时处理非常重要。心房颤动的总体处理原则应遵循相关指南，如患者血流动力学稳定，应首先考虑药物治疗，包括节律控制、心室率控制及抗凝治疗。需要注意的是，抗心律失常及抗凝药物可能与新型抗病毒药物存在明显的相互作用（本共识核心问题8），应在选择药物时注意。如血流动力学不稳定，应及时同步电复律后再次评估患者情况。如出现以下情况，应在充分抗凝治疗的情况下考虑行心房颤动导管消融治疗： （1）心房颤动导致心动过速性心肌病；（2）心房颤动导致晕厥；（3）预激合并心房颤动。在患者新冠病毒感染康复后，应重新进行详细的综合评估并调整治疗方案。
除心房颤动外，发生室性心动过速/心室颤动导致电风暴的患者在药物治疗无效时应考虑行紧急的导管消融治疗；出现高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、起搏器电量耗竭等情况应考虑行永久起搏器植入。
六、高血压
对于新冠病毒感染患者的高血压治疗，目前仍推荐以高血压指南为治疗的基本原则。需要注意的是，Paxlovid 与一些高血压药物存在相互作用，主要集中在钙离子拮抗剂（CCB）类药物（具体见本共识核心问题8），在使用 Paxlovid期间应考虑这些药物的相互作用。对于血压稳定的高血压患者，在有条件的情况下建议使用远程医疗进行常规随访以减少交叉感染风险。
七、先天性心脏病及肺动脉高压
对于既往有糖尿病、发绀、肺动脉高压、肾功能不全、艾森曼格综合征或心力衰竭住院史的先天性心脏病患者则存在额外风险，应严密监测患者症状、生命体征、血流动力学等情况。
肺动脉高压合并新冠病毒感染可导致其发生重症的风险增加，对于该类患者应重视肺动脉压力的监测，并予以及时的处理。该类患者的总体治疗原则及治疗方式应继续遵循既往指南。
八、心脏移植后
心脏移植后患者由于需要免疫抑制治疗，因此更容易导致比较严重的新冠病毒感染。这类患者一旦感染发展为重症的风险较高。这类患者的治疗包括继续使用免疫抑制治疗、大剂量糖皮质激素、免疫球蛋白、托珠单抗等，但目前仍没有临床证据显示这些治疗是否有显著疗效。值得注意的是，该类患者通过严格的个人防护可显著降低感染概率，降低死亡风险。
九、其他心血管疾病
心脏瓣膜病、心肌病等诊疗策略应在遵循指南的基础上根据新冠病毒感染情况做出合理调整，主要包括：（1）情况稳定患者的择期手术应考虑推迟至新冠病毒感染完全康复后进行；（2）情况稳定的慢性心血管疾病患者在有条件的情况下建议通过远程医疗途径进行常规随访；（3）注意心血管药物及抗病毒药物的相互作用。此外，临床观察到新冠病毒感染可能导致应激性心肌病的发生，因此对于胸痛合并心肌标志物升高及心电图异常患者应推荐相应的检查以进行鉴别诊断，包括超声心动图及左心室造影等。
核心问题8
一、新冠病毒感染期间原有心血管药物的使用建议
心血管疾病患者在进行任何药物调整之前，都应寻求心血管专科医生的指导。
（一）抗血小板药物
对动脉粥样硬化性心血管疾病患者而言，应按照心血管疾病相关的指南严格使用抗血小板药物。对于新冠病毒感染合并冠心病，尤其是6个月内行冠状动脉介入治疗或外科手术的患者，应建议继续使用先前的抗血小板药物，且密切观察有无出血情况。
（二）血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素转换酶受体抑制剂
最新荟萃分析结果显示，使用ACEi/ARB类药物不会增加患者对新冠病毒的易感性，以及新冠病毒感染后的重症率和死亡率。建议已服用 ACEi/ARB类药物的心血管疾病患者合并新冠病毒感染时继续服用此类药物。然而，新冠病毒感染患者可能因脱水、感染性休克或血液动力学不稳定而出现低血压现象，因此应在服药同时做好血压监测，并及时调整药物剂量。
（三）其他心血管药物
华法林和地塞米松或甲泼尼龙联用时，应密切监测国际标准化比值（INR）。抗病毒药物和抗心律失常药物联用时应谨慎使用能使QT间期延长的药物或低剂量地高辛；和非维生素K拮抗剂的口服抗凝剂联合使用时应避免使用阿哌沙班和利伐沙班；和他汀联合使用时建议从低剂量的瑞舒伐他汀或阿托伐他汀开始使用。 使用秋水仙 碱时，应考虑对他汀类和CYP3A4抑制剂等药物（如胺碘酮、维拉帕米、地尔硫等）进行减量。联合使用β受体阻滞剂或能使QT间期延长的药物时，建议密切监测心电图。
建议住院期间将低分子肝素作为抗凝治疗的首选药物。
二、奈玛特韦/利托那韦使用期间心血管药物的使用建议
（一）抗心律失常药物
理论上来说，在停用抗心律失常药物2.0～2.5天后开始服用Paxlovid相对安全合理。但从临床实践角度而言，该方法可操作性可能不强。建议临床医生考虑更换抗病毒治疗方案，避免抗心律失常药物与Paxlovid的联用。索他洛尔是一种经肾脏清除的抗心律失常药物，不与 Paxlovid 相互作用，因此可以在Paxlovid使用期间使用。
（二）抗血小板药物和抗凝药物
当Paxlovid 与氯吡格雷合用时，Paxlovid会增加发生血栓的风险；而当Paxlovid 与替格瑞洛合用时，出血的风险也会增加。因此，尽可能将这些抗血小板药物替换为普拉格雷。如果患者有普拉格雷的禁忌证，则应避免联合使用Paxlovid，并应考虑其他抗病毒治疗方案。抗凝药物如华法林，可与Paxlovid联合用药，但需要密切监测血液凝血指标。与Paxlovid合用时，所有直接口服抗凝剂的血浆水平都会升高，因此可能需要调整剂量或暂时停用，并使用替代药物。
（三）他汀类药物
在开始服用Paxlovid之前，应停止辛伐他汀和洛伐他汀这两种药物。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀与Paxlovid 合用时，应减少剂量。其他他汀类药物与Paxlovid合用时被认为是安全的。
阿兹夫定与P-糖蛋白（P-gp）底物，如恩格列净、地高辛、雷诺嗪、艾多沙班和达比加群酯等，存在DDI 而增加其血药浓度；与 P-gp抑制剂，如抗真菌药、胺碘酮和维拉帕米等合用，也可增加阿兹夫定的血药浓度。
新冠病毒感染的其他心血管系统相关问题
核心问题9
除了心肌炎，在新冠病毒感染期间及恢复后持续存在的一系列症状，被定义为慢性新冠综合征，或被称为新冠病毒感染后遗症（PASC），通常持续 4～12 周或更长时间。PASC包括从新冠病毒感染恢复数周至数月后持续存在的一系列症状。PASC患者分为两组，一组患有可识别的心血管疾病（PASC合并心血管疾病，PASC-CVD），另一组则是辅助检测结果正常或无法完全解释患者报告的症状（PASC合并心血管综合征，PASC-CVS）。本共识专注于PASC-CVS，提出以患者为中心的评估和管理方法。
一、新冠病毒感染引起心血管系统症状的原因
PASC可能初始表现各异，从无症状感染到危重症出现，心血管系统的症状包括心慌、心悸、胸痛、活动后呼吸困难和运动耐量下降。
导致 PASC-CVS存在多种机制，包括炎症、免疫激活、病毒持续存在、潜伏病毒的触发、内皮功能障碍、运动和代谢损伤，以及病毒感染后的严重心脏适应能力下降。以上这些病理生理机制均可能在同一个患者体内发挥作用，其中炎症和免疫激活是最为重要的机制。
二、新冠病毒感染引起心血管系统症状的管理建议
新冠病毒感染患者在感染期间或恢复期，一旦出现心慌、胸闷、胸痛和活动后呼吸困难等症状，若患者症状持续不缓解或加重、心脏检查结果异常、已知心血管疾病较前恶化，或新冠病毒感染期间有明确的心脏并发症，应及时邀请心血管专科会诊并进行专科检查。如无以上情况，则可按照 PASC-CVS相应症状进行评估。心血管专科医师可根据患者的病史和症状，完善专科检查，首先排除新冠病毒感染引起的心肌炎和PASC-CVD，见图3。
对于没有缺血证据的胸痛患者，可以考虑各种经验性治疗。如果胸痛本质上是胸膜炎或存在潜在的炎症成分（例如肋软骨炎）引起，可以考虑1～2周的非甾体类解热镇痛药的诊断性治疗，并根据需要添加低剂量的秋水仙素。如果使用非甾体类解热镇痛药过程中出现症状恶化，应考虑食管炎和食管痉挛可能。对于疑似内皮功能障碍的患者，可以尝试钙通道阻滞剂、长效硝酸盐和/或雷诺嗪。最后，一些营养补充剂（如甜菜根提取物和L-精氨酸）可以增加一氧化氮，并可用于其他疗法难以治疗的持续胸痛或微循环障碍。此外，新近研究显示辅酶（NAD）可以显著改善新冠病毒感染患者的代谢功能，促进慢性新冠综合征患者的康复。在中医中药方面，有研究显示芪冬颐心颗粒可以显著改善病毒性心肌炎患者的心肌酶谱，具有新冠病毒感染引起心肌损伤的潜在治疗价值，还可以改善心慌、胸闷和胸痛症状。另一方面，对于与心血管疾病无关的呼吸困难患者，应考虑请呼吸科会诊，以指导进一步的评估和管理。
PASC-CVD和PASC-CVS对新冠病毒感染患者的心血管症状的影响因人而异。由于新冠病毒感染有可能造成 心肌炎、PASC-CVD和PASC-CVS，当新冠病毒在侵袭心血管系统时，应尽量避免增加心脏的额外负担。建议给予患者充分的时间休息和康复，直到没有明显的症状。
核心问题10
有研究发现：近20%的新冠病毒感染患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。重症新冠病毒感染患者中肺栓塞发生率是流感患者中观察到的2倍，且90%的患者没有深静脉血栓形成的证据，提示肺栓塞在大多数情况下是新冠病毒感染后新发的。凝血功能异常还可能促进其他栓塞事件的发生，包括缺血性卒中、ST段抬高型心肌梗死和肢体缺血。
如果给予适当的预防措施，大多VT事件可预防。我国与欧洲多学科专家小组联合撰写的新冠病毒感染VTE预防与管理专家共识中指出，所有重型、危重型新冠病毒感染患者，都有并发VTE风险，如无禁忌证，都应考虑进行VTE的预防和治疗，主要包括以下2个方面
1. 凝血功能监测：
2. 抗凝治疗：
核心问题11
一、恢复运动的建议
既往的RTP指南推荐：新冠病毒感染发病后自我隔离10d且避免运动，因为症状可能加重。但目前的研究证明，心肌炎在轻症新冠病毒感染患者中发病率低，因此没有必要严格限制运动。对于怀疑心肌炎或者心肌受累的患者强调进行心脏三联检查，即十二导联心电图、高敏肌钙蛋白和超声心动图。一旦出现任何一项结果异常或者虽然三联检查正常但是持续存在心肺系统症状（胸痛/胸部紧缩感、心悸、呼吸困难、头晕/晕厥和/或因怀疑心脏受累而需要住院），患者需要进一步进行CMR的检查以明确心肌炎诊断。
本共识推荐新冠病毒感染完全无症状者可休息3d后逐步阶梯式恢复运动；新冠病毒感染有轻中度症状患者建议症状完全消失7d后再逐步阶梯式恢复运动；有严重心肺相关症状的患者建议进行心脏三联检查，若正常可在症状完全消失14 d后逐步阶梯式恢复运动；若异常则建议行CMR检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中，一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重，建议立即重复进行心脏三联检查。
二、心肌炎和运动训练限制
相关临床指南中建议如果临床诊断心肌炎，那么应该限制运动3～6个月。此后RTP决策应当基于：（1）没有心肺系统症状；（2）心肌损伤的实验室检查指标已恢复；（3）左心室收缩功能正常；（4）在运动负荷下心电图上没有自发或者诱发的心律失常。因为在Big Ten COVID-19注册研究中，27 名（37%）运动员在首次核酸检测阳性后4～14周CMR确诊为心肌炎，其中11例诊断为心肌炎的运动员中位恢复时间为8周，1例恢复时间较长为10周。
总之，对于明确新冠病毒感染后心肌炎的运动员和非运动员应当停止任何运动至少3～6个月，并且应当在恢复运动前进行严格的评估，并进行阶梯式训练恢复。
三、新冠病毒感染后遗症的恢复运动
新冠病毒感染后遗症分成短期和长期后遗症，目前尚无明确的时间界限。不论短期还是长期后遗症患者都需要明确是否仍然有心肺系统症状。如果仍有症状，应该按照上面推荐的RTP流程恢复运动。如果心血管相关的新冠病毒感染后遗症已经被排除，应当进一步行心肺功能运动试验和肺功能测试来评估心肺功能，并且以此作为个性化制定阶梯式恢复训练的依据。
小结
新冠病毒感染可通过直接或间接作用引起心肌损伤，甚至引起心肌炎或暴发性心肌炎，心血管专科医生在诊疗时需要根据现有的循证证据和经验总结对患者进行系统评估，并根据危险分层制定相应的治疗方案。除此之外，在未来较长的一段时间内，我们将处于新冠病毒感染疫情防控的新阶段。我们还会面对来自心血管疾病患者合并新冠病毒感染，或感染后出现心血管症状患者的方方面面问题。这其中包括感染期间的诊疗计划和药物调整、感染后出现心血管症状的处理及康复后的运动建议等。本共识也对上述问题的最新证据和临床经验进行了梳理和小结。我们希望此共识在新冠病毒感染流行期间，能为我国的心血管专科医生提供一部实用性较强的心血管疾病的诊疗指导建议。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共（2023）》编写〕
（本共识刊登于《中华心血管病杂志（网络版）2023年第6卷》。如欲全面详尽了解，请看全文）
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