《肺癌化疗原则专家共识》（2022）要点

摘要  肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，化疗仍是其主要治疗方式之一。因病理和肿瘤分期不同，化疗的目的和方式存在差异，发挥的作用也各不相同，如新辅助化疗、辅助化疗、根治性化疗、姑息化疗。重庆市医学会肿瘤学分会化疗学组专家组成员在大量循证医学证据的基础上，参考国内外相关指南和文献报道，经过反复讨论和修改，形成了《肺癌化疗原则专家共识》，该共识按照疾病类型和分期阐述了肺癌化疗的标准治疗模式，为肿瘤科医师科学规范开展肺癌化疗临床实践提供了参考。

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居第1位。按病理学分型，肺癌主要分为非小细胞肺癌(NSCLC) 和小细胞肺癌(SCLC)。靶向、免疫等治疗方式的出现，使肺癌患者的生存时间和生活质量大幅提升。但化疗作为肿瘤治疗的基石之一，仍然具有相当重要的临床地位。

1  NSCLC

1.1  驱动基因阴性NSCLC

1.1.1  期： 不需要辅助化疗。

（1）A期(T1N0M0)。

（2）B期(T2aN0M0)。

专家共识1： A期(T1－2aN0M0)，不需要辅助化疗； B期(T2aN0M0)，由于缺乏高级别证据的支持，不推荐进行辅助化疗。

1.1.2  期： 需要辅助化疗。

专家共识2： A期(T2b N0M0)，可考虑术后辅助化疗；B期(T3N0M0、T1-2N1M0)，推荐进行辅助化疗。可选择含铂双药化疗4～6个周期。

1.1.3  期： 新辅助化疗、辅助化疗、同步放化疗。

（1）可完全手术切除的A、B期： 术后辅助化疗。

（2) 潜在可完全手术切除的A、B期： 术前新辅助化疗。

（3）不可手术的期NSCLC 的化疗： 同步放化疗。不可手术的期NSCLC主要包括： 同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移(A： T1-2N2或B： T3-4N2)； 对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移(B： T1-2N3； C： T3-4N3)； 病灶侵犯心脏、主动脉和食管(A： T4N0-1)等情况。

专家共识3：

（1）   可完全手术切除的期NSCLC患者。首选推荐术后4～6周开始化疗，最晚不超过术后3个月，推荐含铂双药辅助化疗，化疗周期一般不超过4个周期。可选策略，术前2～3个周期新辅助化疗±免疫检查点抑制剂(ICI)( 纳武利尤单抗)，3～4周后行根治性手术切除，术后推荐化疗联合ICI治疗。常用的化疗药物包括长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞、依托泊苷、顺铂/卡铂； 常用的ICI包括阿替利珠单抗、舒格利单抗。对于非鳞状NSCLC，优先推荐培美曲塞联合顺铂； 对于鳞状NSCLC，优先推荐吉西他滨、紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇/多西他赛联合顺铂方案。

（2）不可手术的期NSCLC患者。推荐同步放化疗，序贯ICI( 度伐利尤单抗) 维持治疗。不能耐受同步放化疗的患者，序贯化放疗的治疗模式也可以带来生存获益。对于难以耐受或不愿意接受放疗的患者，可参照期驱动基因阴性NSCLC 患者中的方案化疗。同步放化疗方案主要包括顺铂+依托泊苷、顺铂+多西他赛、卡铂+紫杉醇或顺铂/卡铂+培美曲塞等。不能耐受联合化疗的患者可考虑单药化疗。

1.1.4  期NSCLC： 化疗为基础的综合治疗。

（1) 一线化疗。

a．鳞状NSCLC： 一线推荐第3代含铂双药方案化疗，优选吉西他滨或紫杉类药物联合顺铂或卡铂。

b．非鳞状NSCLC： 一线推荐含铂双药方案化疗，优选培美曲塞联合顺铂或卡铂。

（2) 一线化疗联合免疫治疗。

a．鳞状NSCLC： 对于初治鳞状NSCLC患者，无论PD-L1表达水平，ICI联合化疗都可带来生存获益。

b．非鳞状NSCLC： 对于非鳞状NSCLC患者，PD-L1表达≥50%，一线治疗推荐单药ICI治疗。但是，无论 PD-L1表达水平如何，ICI联合化疗都可获得生存获益。对于初治非鳞状NSCLC患者，如无免疫治疗禁忌证，一线建议化疗联合ICI治疗。

（3) 一线化疗联合抗血管生成治疗。

非鳞状NSCLC患者，一线推荐贝伐珠单抗联合含铂双药化疗。

（4) 维持治疗。

a．鳞状NSCLC： 一线吉西他滨联合铂类药物化疗后疾病控制有效且卡诺夫斯凯计分(KPS) 较好的肺鳞癌患者，可行吉西他滨单药维持治疗。

b．非鳞状NSCLC： 一线4～6个周期化疗后疾病未进展的转移性非鳞状NSCLC患者，可选择维持治疗，培美曲塞联合铂类药物化疗后可选择培美曲塞维持治疗； 贝伐珠单抗联合含铂双药化疗，后续可选择贝伐珠单抗维持治疗。

（5) 二线治疗。

a．鳞状NSCLC： 对于一线治疗进展后的患者，二线建议多西他赛或吉西他滨或长春瑞滨单药化疗，也可考虑使用阿法替尼、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗单药治疗。

b．非鳞状NSCLC： 非鳞状NSCLC患者，二线治疗可考虑纳武利尤单抗、替雷利珠单抗、多西他赛或培美曲塞。

（6) 三线治疗。

无论鳞状或非鳞状NSCLC，若患者一般情况好，可考虑进行三线化疗，一般以单药化疗为主，可选择多西他赛、长春瑞滨单药节拍化疗。

专家共识4： （1）一线治疗。推荐含铂双药联合化疗±抗血管靶向治疗或ICI，方案包括培美曲塞、吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨联合顺铂/卡铂。对于鳞状NSCLC，优先推荐紫杉类、吉西他滨联合铂类双药； 对于非鳞状NSCLC，优先推荐含培美曲塞的方案。体力状态评分(PS) 为2～3分，推荐单药化疗或最佳支持治疗。一线化疗周期数建议4～6个周期。（2）维持治疗。一线治疗后疾病未进展，建议维持治疗，可选择化疗/ ICI /抗血管靶向治疗，或联合治疗。（3）二线治疗。一线化疗后进展的患者，可考虑化疗、ICI单药治疗，鳞状NSCLC患者还可考虑阿法替尼单药治疗。可选化疗药物为多西他赛(鳞状NSCLC优选) /吉西他滨/长春瑞滨/培美曲塞(非鳞状NSCLC优选) 。（4）三线治疗。可根据患者既往方案和身体状况选择化疗/安罗替尼/ICI 治疗，或联合治疗。

1.2  驱动基因阳性NSCLC

1.2.1  -期EGFR突变阳性NSCLC 的一线化疗：  

(1)A期EGFR突变阳性(mEGFR)NSCLC，首选手术切除，术后不需辅助化疗，以随访观察为主(参考驱动基因阴性的A期NSCLC患者的治疗)。

（2）B期 mEGFRNSCLC 首选手术切除； 2021年NCCN指南推荐，肿瘤完全切除后可考虑奥希替尼辅助治疗。现有证据提示，B期NSCLC( 包括有高危因素者)患者，不推荐辅助化疗。

（3）-A期 mEGFRNSCLC：

（4）B-C期 mEGFRNSCLC2021年中国临床肿瘤学会(CSCO) 指南推荐，对于可手术的B 期 mEGFRNSCLC 患者，先术前行新辅助化疗，术后行4个周期含铂双药辅助化疗后再口服奥西替尼或埃克替尼靶向治疗(化疗主要参考B期驱动基因阴性NSCLC的化疗方案)。

1.2.2  期 EGFR突变阳性NSCLC的一线化疗： 虽然EGFR突变阳性患者优选靶向治疗，但身体对靶向药耐受性差的患者，可参考驱动基因阴性NSCLC 患者选择化疗方案。

1.2.3  期 EGFR突变NSCLC耐药后的化疗：

1.2.4  B-期ALK、肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶(ROS1) 融合NSCLC的化疗：

1.2.5  其他罕见靶点NSCLC的化疗 (BRAF/HER-2/MET/RET/KRASG12C/NTRK)：

专家共识 5： （1）EGFR突变阳性患者，A期患者首选手术，术后不需辅助化疗，以随访观察为主； B 期患者首选手术，术后可口服奥希替尼辅助治疗，不推荐进行辅助化疗；-A 期患者，首选靶向治疗，化疗与靶向治疗相比，无 PFS和OS获益； 可手术的B期患者，可先行新辅助化疗，术后辅助治疗后可继续奥西替尼靶向治疗，对于不可手术的B-C期患者，同步化放疗后续度伐利尤单抗是标准治疗方案；期可选择EGFR-TKI联合化疗。（2）NSCLC患者EGFR-TKI耐药后推荐再次行基因检测。如无EGFR-TKI治疗获益可能，可选择含铂双药或单药化疗±EGFR-TKI。（3）ALK或ROS1融合等罕见基因突变的局部晚期或期NSCLC，首选靶向治疗； 如选择化疗，可参考无驱动基因突变NSCLC的化疗方案。

2  SCLC

SCLC是肺癌中恶性程度较高、预后较差的一种病理类型，约占肺癌的15%。SCLC对于化疗、放疗均相对敏感。以铂类为基础的化疗仍是SCLC的一线标准治疗，但是SCLC易复发，且复发后治疗更加困难。故预后极差，存活期一般为1年左右，2年总生存率不足5%。

2.1  局限期SCLC(LS-SCLC)

《CSCO小细胞肺癌诊疗指南2022版》指出，在标准分期评估后临床诊断分期为-A 期(T1-2，N0，M0) 的SCLC患者最有可能因手术获益，所占比例约为5%。目前的研究指出，非手术组与手术组患者的5年生存率分别为4%～44%与27%～73%。依托泊苷联合铂类药物是LS-SCLC一线治疗的标准化疗方案，推荐LS-SCLC患者行化疗后预防性脑照射(PCI)或脑部磁共振随访。

2.2  广泛期SCLC(ES-SCLC)

2.2.1  一线治疗： 目前，ES-SCLC化疗一线治疗方案为在顺铂/卡铂+依托泊苷的基础上联合应用免疫治疗。此外，铂类药物联合伊立替康也作为一线可选择方案。

2.2.2  后线治疗： 由于SCLC 初始治疗后通常易继发耐药或出现复发，复发率高。1类证据推荐拓扑替康作为后线治疗药物。

专家共识 6： （1）LS-SCLC化疗方案优选依托泊苷联合铂类药物。（2）ES-SCLC一线化疗方案为依托泊苷或伊立替康联合铂类药物(顺铂/卡铂/洛铂) ± ICI。（3）后线治疗推荐拓扑替康、安罗替尼±化疗(依托泊苷胶囊) 。

3  总结

在肺癌精准诊疗的时代，化疗在新辅助/辅助治疗、联合免疫治疗、靶向治疗、放疗等抗肿瘤方案中的基石地位仍然不可取代。然而，化疗药物的有效性和安全性是制约其广泛应用的瓶颈，其剂量和使用方法的优化需要更加深入的探索。随着基础与临床转化研究的发展，新型化疗药物，如抗体偶联的化疗药物、胶束化疗药物、纳米化疗药物等的开发与临床应用，将为改进化疗的疗效和安全性提供新的思路。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肺癌化疗原则专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国医院用药评价与分析》2022年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2023.1.16