《老年健康综合评估与管理系统应用指南》（2022）要点

 

随着社会经济的不断发展及公共卫生和医疗技术水平的不断改善，人类的预期寿命不断增加，人口老龄化已成为世界各国面临的重要问题。2020年第七次全国人口普查结果显示，我国现有超过14.1亿的总人口，60岁及以上的老年人口占总人口的18.70% (其中65岁及以上的老年人占13.50% )，表明我国老龄化正在持续加重。

  人口老龄化带来的问题逐渐凸显。在2000年，我国基本养老保险的支出为2115亿元，但到2016年已经迅速上涨到34004亿元。并且医疗卫生服务体系也面临着严峻考验，例如多种年龄相关疾病包括衰弱、肌少症、肿瘤、心血管疾病、代谢障碍性 疾 病、神经退行性疾病等的发病率明显升高。全球老年人群多病共存的比例是 55%～98%，在多病共存的情况下，临床用药问题变得更为复杂，而多重用药加大了药物不良反应事件发生的风险。随着失智失能的老年人口数量持续攀升，医疗和护理服务需求激增，这些将进一步促发因病致贫等现象的出现，形成恶性循环。维护老年健康与防控老年疾病刻不容缓。积极健康老龄化是全球应对人口老龄化的共识。

1   老年健康综合评估与管理系统应用指南的编制目的

本指南通过建立老年人网络电子健康档案，为加强基层医务工作者对老年人的健康管理提供信息学技术。

2   老年健康综合评估与管理系统应用指南使用对象

该指南的使用者为两类群体：

2.1  第一类使用者为临床医生，尤其是基层临床医生。

2.2  第二类使用者为卫生健康管理者，包括各级的卫生健康管理人员。

3  老年健康综合评估与管理系统应用指南适用人群

3.1  本指南主要适用于60岁及以上老年人的健康状态评估。

3.2  适用于伴有老年健康风险的人群，如伴有认知功能下降风险、抑郁风险、失能风险、运动功能下降风险、肾功能不全风险、感官功能减退风险、老年综合征风险(衰弱、肌少症和多重用药等)、不良生活方式风险或疾病风险等。

3.3  本指南也适用于功能状态接近老年人的患者，尤其在这类人群面临巨大健康风险时可进行综合评估，如术前健康评估和术后健康恢复评估、高危脑血管事件后的健康评估以及肿瘤预后评估等。

4  老年健康综合评估与管理系统应用介绍

本项目开发的老年健康综合评估与管理系统名称为老年健康状态评估网络平台，即老年人健康管理平台 (ElderHealth Management Platform)包括两个子系统： 老年健康管理(医生评估与管理受试者) 和管理质量评估(卫生健康管理人员查阅和管理权限内受试者) ，分别供医务人员和卫生健康管理人员使用。

评估平台需要登录后使用，具体登录方式可以参照网络界面介绍进行。登录后可使用以下功能。

4.1   系统一： 老年健康管理系统

4.1.1   数据采集：

4.1.2  健康评估：

4.1.2.1  健康风险评估： 十大健康风险评估包含认知功能、情感功能、自理能力、运动功能、肾功能、感官功能、健康自评、老年综合征(衰弱、肌少症、多重用药和营养不良) 、健康风险和患病与残疾情况的评估。

4.1.2.2  健康画像： 健康画像包含机能、风险、疾病以及总体评估四个方面：

机能评估：

摔倒风险评估与代谢风险评估：

疾病评估：

总体评估：

4.1.3  健康指导：   健康指导会根据评估结果，为老年人提供个体化的保持和改善健康的方法和处方： 包括降低慢病发生的可能性，增加免疫力和健康恢复能力，提升老年人生活质量，提示应关注的健康问题等。

4.2  系统二： 管理质量评估系统

卫生健康管理者可利用工作质量评估系统对了解所管辖地区的老年人整体健康评估工作情况。

5  老年健康综合评估内容

5.1  基本信息

基本信息中必填项包括受试者的姓名、性别、出生日期、身份证号、生活地区、居住地类型、庭类型(独居、夫妇两人户、两代户、三代户、隔代户以及与保姆或亲戚同住等) 、月收入、文化程度、职业(前职业) 和职业(前职业) 的类型、婚姻以及数据来源处等信息。

5.2  既往病史

为老年健康评估的必要内容，内容主要包含严重的疾病或老年慢性疾病患病情况的评估。

5.3  家族病史

5.4  残疾情况  

将残疾情况纳入老年健康综合体系的评估内容，包含视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾，并调查受试者是否有其他残疾。

5.5  用药史

对受试者的用药情况进行详细调查，调查的药物种类包括降压药、降脂药、降糖药、治疗心脏病药物、止痛药、安眠药、消炎药、止咳平喘药、抗凝药、利尿药、抗胃酸药、抗帕金森药、抗癫痫药、治疗痴呆的药物、治疗前列腺肥大的药物、抗抑郁药、激素类药物、补钙药、补铁药、中成药、保健品和受试者服用的其他类药物。

5.6  症状评估

在症状评估时，临床医生应逐项询问受试者是否有以下症状：视力减退、听力减退、耳鸣、牙齿缺失、健忘症状、食欲不振、吞咽障碍、饮水进食呛咳、体重下降、腹泻、夜尿多、排尿不畅、便秘、大小便失禁、疲劳乏力疼痛、晕厥、头晕、谵妄、妄想、惊恐、失眠、心悸、压疮、步态异常和性欲减退。这些症状不仅是重要的功能评估依据，也是老年综合征的重要表现和疾病预警信息。

5.6.1  感官功能症状评估：  临床医生对受试者进行听力评估时，需要对受试者简易测评，在受试者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外) ，判断被检查者听力状况是否减退。

5.6.2  消化功能症状评估：  吞咽障碍是老年综合征之一，衰老过程中，吞咽活动相关的神经、肌肉及解剖结构会发生异常，导致老年人的吞咽功能进行性恶化。老年人经常出现呛咳的可能原因。腹泻和便秘是消化系统疾病的常见症状。大便失禁可能由肛门疾病引起，也可能由阿尔茨海默病、脑梗死和脑出血等严重疾病引起。

5.6.3  泌尿功能症状评估： 夜尿症和夜间多尿症随着年龄的增长而变得更加普遍，部分原因可能是体内与水平衡有关的激素发生变化。

排尿不畅也是老年泌尿系统功能下降常见症状之一。小便失禁可能由泌尿系统疾病或由阿尔茨海默病、脑梗死和脑出血等严重疾病引起，必须明确病因。

5.6.4  躯体功能症状评估：  躯体功能症状评估主要包含不明原因的体重下降、疲劳和步态异常。

5.6.5  精神症状评估：   谵妄在老年人中是常见的严重疾病之一，妄想同样是一种严重的精神疾病，是精神分裂症中最常见的一种，惊恐是老年人常见的焦虑障碍，特征是反复的惊恐发作。

5.6.6  神经症状评估：  晕厥患病率随年龄增长而增加，是常见的老年综合征，老年人失眠的患病率高达35%～ 50%，需要警惕记忆力下降是否是阿尔兹海默症或血管性认知障碍等疾病的早期症状。

5.6.7  其他症状评估：  其他的症状评估还包括疼痛、心悸、压疮和性欲减退等。

5.7  生活方式评估

与老年人健康密切相关的生活方式包括体育锻炼、吸烟、饮酒、营养摄入、睡眠等方面。

5.8  日常生活能力评估

国际上通常采用日常生活活动能力(ADL)量表来评估老年人的活动能力。AD包括基础性日常生活活动能力(BADL)和工具性日常生活活动能力(IADL)。

5.9  认知功能评估

轻度认知功能障碍是衰老向痴呆发展的过渡阶段。

5.10  健康自评

健康自评即询问受试者主观上对自身健康程度的评价情况，自我评价是基于人们对自身身体、心理状态和社会适应等方面的主观感受以及对客观健信息的评判进行整合汇总而形成的。

5.11  情感功能评估

  抑郁症可能会影响到老年人身体健康，研究显示，老年人出现抑郁会增加患病风险，如轻度认知障碍、阿尔茨海默病等，并且可能导致老年人身体虚弱，增加老年人出现跌倒等意外事故的风险。因此，及时对老年人进行评估，及时发现老年人的心理问题并进行干预，对于维持老年人的健康生活具有重要意义。

5.12  体格检查

评估的体格检查项目如下：

5.12.1  身高、体重、腰围和臀围指标的测量：

5.12.2  血压测量：

5.12.3  握力检查：

5.12.4  步速检测：

5.12.5  五次起坐测试：

5.12.6  运动能力测试：

5.13  实验室检查  

本指南中涉及的实验室检查项目为基本公共卫生服务中老年健康管理必查项目，包括血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖检查。

5.14  老年健康综合评估

整合以上12项评估内容，进一步实现老年健康综合评估，包含十大健康风险和健康画像。以下内容已包含于上述12项评估内容中： 十大健康风险中的认知功能、情感功能、自理能力、运动功能、健康自评和患病与残疾情况的评估； 健康画像中机能评估的构成因素包括认知功能、运动功能、感官功能、泌尿功能和消化功能，以及健康画像中的风险评估和疾病评估。

6  评估结果与指导意见

根据评估结果即健康风险和健康画像，临床医生可根据具体健康问题给予相应的指导意见。

6.1  认知功能

首先，本指南推荐先对受试者进行初筛，初筛阳性后进一步利用 MMSE 量表评定受试者的认知水平。

6.2  健康自评和情感功能

健康自评的结果如果为“不满意”，建议医生关注受试者的情感功能评估。

6.3  自理能力与运动能力

如果受试者运动能力下降或自理能力评估为受试者生活自理能力受限，临床医生应建议患者进行运动康复，并尽可能在康复医生指导下行选择最优的康复锻炼。

6.4  老年综合征

本应用指南所对应的老年健康评估体系重点包括衰弱和肌少症情况的评估。

6.5  肾功能

如肾功能异常，则需建议受试者进一步完善相关检查； 同时应注意老年人的用药情况，核查是否服用肾毒性较大的药物。

6.6  健康风险   

健康风险在老年人中发生率高，健康风险与老年疾病和失能的发生密切相关。

7  管理质量评估内容

卫生健康管理者可通过选择省、市、区、医院四个级别查看选择范围内的受试者综合评估工作进展。

8  指南的评价反馈与更新机制

老年健康管理系统中“系统简介”窗口提供了系统维护与建设工作人员的联系方式，医生在使用期间遇到任何问题，或希望提出专业建议可以随时联系相关工作人员，以完善老年健康管理系统和评估内容。我们诚挚希望得到每位使用者的反馈，为基层健康管理工作提供技术支持与服务。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年健康综合评估与管理系统应用指南》（2022）编写〕

（本指南刊登于《中国老年保健医学》2022年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.1.10