《早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）》要点

 

【摘要】 肺癌在我国居恶性肿瘤发病与死亡之首，严重危害到人民生命健康。近年来肺癌治疗取得了较大的进展，我国肺癌的5年生存率也从16.1%提高到19.7%，但仍有约75%的患者在诊断时处于肺癌晚期，错过了最佳根治性手术治疗时机。早期诊断可显著提高肺癌者预后生存，从肺癌患者术后5年生存率可以看出，期患者术后5年生存率在77%～92%而A～A 期患者仅为10%～36%，5年生存率存在显著差异。研究显示早期诊断并完全切的肺原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）术后5年疾病特异性生存率分别为100%和100%。早期诊断是提高肺癌预后的关键，为进一步提高我国早期肺癌诊断水平，尤其是肺结节暨早期肺癌诊断、评估中的准确性、规范性，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家针对国肺癌早诊领域实际情况，参考国内外最新研究数据和相关指南，制定了《早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）》，共识围绕早期肺癌筛查人群、无创检查、有创检查、人工智能与大数据及机器人技术、物联网及多学科合作等在早期肺癌诊断中的应用、疑诊早期肺癌的肺结节管理及随访策略等7个方面分别给出推荐意见，为临床医生在早期肺癌诊断方面提供参考，以进一步推动我国早期肺癌诊断工作。

 

  在世界范围内，肺癌是发病率与病死率最高的恶性肿瘤。我国情况相似，最新癌症数据显示，2020年我国新发肺癌约82万例，死亡71万例，新发及死亡人数均居恶性肿瘤之首。面对吸烟、空气污染、人口老龄化加剧等严峻形势，我国肺癌发病率和病死率呈上升趋势。

近年来，肺癌治疗取得了较大进展，我国肺癌的5年生存率也从16.1%（2003—2005）提高到19.7%（2012—2015），但仍有约75%的患者在诊断时已处于肺癌晚期，错过了最佳根治性治疗时机。因此早筛早诊尤为重要，早期肺癌，一般认为若发生于段支气管以上的大支气管者，即中央型早期肺癌，其癌组织仅局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移。发生于小支气管者，又称周围型早期肺癌，在肺组织内呈结节状，直径<2cm，无局部淋巴结转移。我国开展的社区肺癌高危人群低剂量胸部CT（LDCT）筛查结果显示，肺结节阳性率高达22.9%（804/3 512），其中恶性结节患者比例达6.34%（51/804），肺癌检出率为1.5%（51/3 512）。研究显示早期诊断并且完全切除的原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA），10年疾病特异性生存率分别为100%和100%，总生存率分别为95.3%和97.8%，而期浸润性腺癌完全切除后的5年复发率高达10%～30%。综上，提高肺癌生存率的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗，而早期诊断又是重中之重。

    一、筛查人群

问题1：  早期肺癌发生的危险因素？

【推荐意见1】  肺癌发生主要与以下危险因素相关：吸烟、被动吸烟、室内外环境污染、长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质如铀和镭等职业致癌物质暴露史、既往恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病及其他危险因素。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0票，弃权5票）

（一）肺癌危险因素

问题2：  如何界定肺癌筛查的高危人群？

【推荐意见2】  肺癌筛查的高危人群界定为： 年龄40～80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：累计吸烟指数≥20包年；环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；一级亲属肺癌家族史；合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；既往恶性肿瘤史；长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

（二）肺癌高危人群界定

基于上述危险因素，本共识将肺癌高危人群界定为： 年龄40～80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：累计吸烟指数≥20包年；环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；一级亲属肺癌家族史；合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；既往恶性肿瘤史；长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。

（三）肺癌相关临床表现

早期肺癌没有特异性临床表现，中晚期可以表现为原发肿瘤引起的症状和体征、肿瘤局部扩展引起的症状和体征、肿瘤远处转移引起的症状和体征及副癌综合征等，如若出现以下临床表现时要高度警惕肺癌可能：（1）持续刺激性干咳，无痰或少痰；（2）痰中带血或咯血；（3）气短或喘鸣，听诊可闻及局限性或固定性哮鸣音；（4）持续发热，抗生素治疗效果不明显；（5）体重降低；（6）出现不明原因、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎；（7）出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、Horner 综合征、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。

（四）早期肺癌相关病理分型

早期肺癌的组织病理分型包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌及神经内分泌癌等。

二、无创检查

问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？

【推荐意见3】 对于高危人群肺癌筛查推荐胸部低剂量 CT（LDCT），不推荐胸部X线用于肺癌筛查。（强推荐，参与投票专家 43 人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见4】 对于复诊或疑似早期肺癌的肺结节，推荐胸部薄层CT+结节三维重建；可使用定量CT分析与计算机辅助、人工智能辅助评估肺结节诊断。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见5】 对于未定性的实性成分≥8mm的实性或亚实性结节，可行肺纵隔平扫+弥散加权成像（DWI）或PET-CT检查。（强推荐，参与投票专家 43 人：非常同意 23 票，部分同意 14 票，不同意1票，弃权5票）

（一）影像学检查

肺部影像学检查方法主要包括胸部X线、胸部CT、磁共振显像（MRI）、PET-CT等。近年来，定量CT、影像组学，计算机辅助诊断，人工智能等技术正在研发，将逐步应用于临床。

1. 胸部X线：  简便易行，但分辨率低，不易检出肺部小结节和纵隔、心包后等隐蔽部位的病灶，对早期肺癌的检出有一定的局限性，不推荐用于肺癌的筛查。

2. 胸部CT：  是当前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最常用的影像检查方法，具有更高的分辨率，可检出肺部微小病灶和普通X线胸片难以显示部位（如心脏后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨头等）的病变。

（1）低剂量CT（LDCT）可以有效地发现早期肺癌，已经取代胸部X线成为敏感的肺癌筛查工具。

（2）高分辨率CT（HRCT）：高分辨率CT为薄层（0.625～1.500mm）扫描及高分辨率算法（高矩阵、骨算法）重建图像的检查技术，是胸部常规扫描的一种补充。

3. 磁共振成像（MRI）检查：  考虑到图像分辨率等因素，对于实性肺结节且难以接受放射性检查的患者，DWI-MRI或可作为LDCT或PET-CT 的补充检查手段。此外，DWI-MRI对于青少年患者及需要反复行影像学检查的患者具有潜在优势。但DWI-MRI对于纯磨玻璃结节、微小亚实性结节和亚厘米实性结节，敏感度尚不理想。

4. 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查：  PET-CT在肺癌的诊断、分期、治疗评价中具有较高的敏感度和特异度。

5. 定量CT分析与计算机辅助诊断（CAD）：

6. 影像组学（radiomics）与影像基因组学（radiogenomics）：

7. 人工智能（AI）辅助影像诊断：

（二）痰病理诊断

问题4： 痰细胞病理学诊断意见？

【推荐意见6】  对于疑诊早期肺癌患者伴咳嗽咳痰时，可行痰脱落细胞学检查，若痰细胞学检查结果阳性，应进一步行胸部薄层CT+三维重建后处理、电子支气管镜等检查明确病灶。人工辅助痰细胞病理诊断系统可有效提高肺癌细胞病理学诊断效率，但最后诊断仍需病理医师确认。（强推荐，参与投票专家43 人：非常同意26票，部分同意12票，不同意0票，弃权5票）

1. 痰细胞学检查：

2. 人工智能辅助痰病理诊断：

（三）传统的肺癌标志物

问题5：疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？

【推荐意见7】  原发性肺癌血清肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC），推荐作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意22票，部分同意14票，不同意2票，弃权5票）

【推荐意见8】  支气管肺泡灌洗液肿瘤标志物检测对于诊断早期肺癌的敏感度和特异度偏低，对于早期肺癌患者不作为推荐检查项目。（弱推荐，参与投票专家 43 人：非常同意 30 票，部分同意8票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见 9】  新型肺癌标志物中，可选择性行肺癌血清七种自身抗体、循环肿瘤细胞、循环肿瘤 DNA、DNA 甲基化及呼出气肺癌标志性成分等检测。（弱推荐，参与投票专家 43 人：非常同意18票，部分同意17票，不同意3票，弃权5票）

1. 血清肺癌标志物：  目前临床常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）。但是，上述标志物对早期肺癌的敏感度和特异度均不太理想，酌情组合检查，作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。

2.  支气管肺泡灌洗液肺癌标志物检测：

（四）新型肺癌标志物

1. 肺癌血清7种自身抗体：

2.循环肿瘤细胞（CTC）：

3. 循环肿瘤 DNA（ctDNA）：

4. DNA甲基化：

（五）呼出气检测

呼出气检测在经过大样本的临床验证后，其在早期肺癌患者的筛查诊断中应用中前景广阔。

三、有创检查

问题6： 疑诊早期肺癌患者可行哪些有创检查？

【推荐意见10】 经胸壁肺穿刺活检术主要应用于肺外周病变特别是外周肺结节的穿刺和活检，不推荐应用于直径<10 mm 的肺内结节。（弱推荐，参与投票专家43 人：非常同意31票，部分同意7票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见11】  对于疑诊早期中央型肺癌患者，推荐行电子支气管镜+活检、支气管肺泡灌洗等，必要时结合荧光支气管镜、窄谱成像支气管镜及超声支气管镜等技术明确早期肺癌诊断及淋巴结分期。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意33票，部分同意5票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见12】  导航支气管镜及相关技术可显著提高周围型早期肺癌的诊断率，可结合机器人技术应用于早期肺癌诊断。（弱推荐，参与投票专家43人：非常同意25票，部分同意13票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见13】  光学相干断层成像及共聚焦显微内镜技术目前处于临床早期探索阶段，在肺癌早期诊断的价值有待进一步验证，暂不推荐。（弱推荐，参与投票专家43 人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见14】 对于疑诊早期肺癌患者，不推荐行手术活检及纵隔镜淋巴结分期，临床分期为、期的 NSCLC 患者首选推荐外科手术切除。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意26票，部分同意11票，不同意1票，弃权5票）

（一）非手术活检

1. 经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）：

2. 经气道活检：

3. 窄谱成像支气管镜（NBI）：

4. 超声支气管镜（EBUS）：

5. 光学相干断层成像（OCT）：

6. 共聚焦显微内镜（CLE）：+

7. 导航支气管镜：

（二）手术活检

手术活检方式主要包括电视辅助胸腔镜手术（VATS）和纵隔镜检查。

（三）外科手术指征

按照第8版TNM 肺肿瘤分期，、期 NSCLC患者推荐的首选治疗方式是根治性外科手术切除，A及少部分B可手术的患者可选择外科手术治疗。

四、人工智能与大数据及机器人技术在早期肺癌诊断中的应用

问题7： 人工智能与大数据技术辅助早期肺癌诊断应用前景？

【推荐意见15】 人工智能与大数据技术可显著提高肺结节诊断敏感性，结合呼吸内科、胸外科、放射科及病理科等多学科专家团队科显著提高肺结节暨早期肺癌诊断效能。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意 32 票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

五、物联网与肺癌早期诊断

问题8： 物联网技术在早期肺癌诊断中的应用价值？

【推荐意见16】  基于物联网医学平台，可对无症状的肺结节患者进行广泛筛查、精准诊断及科学管理，提高偏远地区肺癌早期诊断水平。（强推荐，参与投票专家43 人：非常同意31 票，部分同意7票，不同意0票，弃权5票）

六、多学科合作在早期肺癌诊断中的作用问题

问题 9： 多学科合作在早期肺癌诊断中的应用前景？

【推荐意见17】 对于不确定性肺结节尤其是影像学随访、微创活检后仍不能明确病变性质且高度怀疑恶性的患者，建议多学科团队（MDT）共同讨论制定下一步诊疗计划。（强推荐，参与投票专家43 人：非常同意37 票，部分同意1票，不同意0票，弃权5票）

七、疑诊早期肺癌的肺结节管理及随访

问题10： 疑诊早期肺癌的肺结节患者管理及随访模式？

【推荐意见18】 对于肺结节患者，推荐严格按照实性结节及亚实性结节随访管理指南进行随访，复查胸部薄层 CT+三维重建后处理，对于不能定性或出现以下变化的肺结节，可申请多学科会诊。

临床随访薄层CT 显示肺结节有以下变化时，多考虑为恶性： （1）直径增大、倍增时间符合恶性肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）亚实性结节缩小，但出现实性成分或实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肿瘤规律；（5）出现分叶、毛刺或胸膜凹陷征；（6）动态增强CT显示增强大于15～20HU时，恶性的可能性较大。对于怀疑恶性结节者，可申请多学科会诊，进行临床干预。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意38票，部分同意0票，不同意0票，弃权5票）

临床随访薄层CT显示肺结节有以下变化时，多考虑为恶性： （1）直径增大、倍增时间符合恶性肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）亚实性结节缩小，但出现实性成分或实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肿瘤规律；（5）出现分叶、毛刺或胸膜凹陷征；（6）动态增强 CT 显示增强>15～20 HU时，恶性的可能性较大。对于怀疑恶性结节者，可申请多学科会诊，进行临床干预。

八、未来与展望

随着国民健康意识的不断提升及胸部低剂CT（LDCT）的普及应用，非高危人群中肺结节的检出率也在逐渐增高，如何快速精确的将恶性结节从数量庞大的结节群中筛选出仍是摆在广大医务工作者面前的一大困境。随着胸部薄层CT及数据三维重建后处理、人工智能辅助诊断系统的不断发展，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组未来将不断推进肺结节暨早期肺癌诊断多中心随机对照试验的开展，优化早期肺癌诊断流程，不断提高诊疗水平，将肺癌诊断关口前移，重心下移，抓早抓小，切实改善早期肺癌患者预后情况真正达到治愈目的。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）》编写〕

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

     2023.1.10