《复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识》（2022）要点

 

 摘要  复杂冠心病（包括冠状动脉多支病变和左主干病变 ）患者病变复杂、合并症多，血运重建是其主要治疗方式。目前常见的血运重建方式有经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。两种技术不断进展，适应证不断更新。指南推荐由多学科心脏团队共同制定最佳血运重建策略，但仍存在决策灰区，且内外科专家之间存在技术认知盲区。本专家共识系统阐述了复杂冠心病血运重建策略高质量临床研究证据、内外科技术进展、心脏团队规范化流程并做出推荐，以期促进复杂冠心病最佳血运重建决策的制定。

 

复杂冠心病（包括冠状动脉多支病变和左主干病变）患者往往有更多合并症，自然预后差，常需通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建治疗。由于病情复杂，临床指南推荐由多学科心脏团队共同制定最佳血运重建策略。随着冠心病内外科技术的进步和发展，PCI与CABG的适应证不断更新，但内外科医师对双方技术的最新进展了解不足，如何为患者选择最佳血运重建策略尚缺乏共识。

1   证据较为明确的血运重建策略推荐

推荐使用SYNTAX评分指导左主干病变、三支病变合并或不合并糖尿病患者的血运重建方式的选择。

1.1  左主干病变

（1）SYNTAX评分≤22分，CABG和PCI均可，同等推荐；（2）SYNTAX评分23～32分，优先推荐CABG；对于外科手术高危人群，PCI也是合理的；（3）SYNTAX 评分≥33分，推荐CABG，不推荐PCI。

1.2  三支病变

（1）SYNTAX评分≤22分且不合并糖尿病，PCI和CABG均可；如合并糖尿病，优先推荐CABG；（2）SYNTAX 评分＞22分，推荐CABG，不推荐PCI。

1.3  糖尿病

合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病变且预估外科手术风险可以接受，优先推荐CABG。

2   证据有待补充的血运重建策略推荐

2.1  合并糖尿病

对于三支病变合并糖尿病的患者，血运重建策略选择证据较为充分，而针对左主干病变合并糖尿病患者的证据尚不充足。对于左主干病变合并糖尿病的择期患者，PCI和CABG的3～5年预后相似，但PCI的再次血运重建风险更高（图 1）。

2.2  年龄

患者年龄显著影响血运重建决策的制定，在老年患者中，与PCI相比，CABG与3年全因死亡风险降低相关应根据老年患者的风险 /获益比和预期寿命选择最佳策略。在青年患者中，CABG与PCI在38个月全因死亡风 险方面相似，PCI的主要不良心脑血管事件发生风险更高，主要归因于更高的再次血运重 建和再入院风险。

2.3  体重指数（BMI）

BMI显著影响血运重建决策的制定，在接受CABG的患者中，高BMI与全因死亡风险无显著相关性，但与心原性死亡风险增加显著相关，低体重与全因死亡风险增加显著相关。在接受PCI的患者中，高BMI与全因死亡风险降低显著相关，而低体重与全因死亡风险增加显著相关。

2.4   外科手术风险

在临床决策中，推荐首选SinoSCORE 评分进行CABG手术风险等级评定（表1）。对于手术风险高的患者，应充分结合患者病情和承受能力选择合理的血运重建方式。

2.5  左心室射血分数降低

Meta分析结果显示，对于左心室射血分数降低（≤35%）的患者，CABG可带来更大的远期获益（图4），因此这类患者可考虑优先选择CABG。

2.6  合并慢性肾脏病

Meta分析结果显示，对于慢性肾脏病患者，CABG在1～5年主要不良心脑血管事件、全因死亡、再次血运重建和心肌梗死发生风险方面均优于PCI，但在脑卒中发生风险上，二者相似（图 5）。

2.7  合并脑血管病

一些观察性研究对比了既往脑血管病患者中 PCI与 CABG 术后短期及长期终点事件发生风险，结果显示，PCI和CABG在这类患者中的近远期主要不良心脑血管事件发生风险相似，CABG在远期复合终点事件发生风险方面有获益趋势（图 6）。

2.8  合并心房颤动

目前，在复杂冠心病合并心律失常患者中对比 PCI与CABG术后预后的研究证据非常有限。

2.9  合并心脏瓣膜病

对于合并心脏瓣膜病的患者，建议根据心脏瓣膜病是否有手术指征来考虑血运重建策略：有指征者首选CABG，无指征者根据患者冠状动脉及整体情况来制定血运重建决策。

2.9.1  合并二尖瓣疾病

2.9.2  合并主动脉瓣疾病

3  外科最新进展

3.1  桥血管的选择

桥血管远期通畅率与CABG术后预后相关，乳内动脉桥已成桥血管“金标准 ”。

3.2  非体外循环CABG技术进展

  非体外循环CABG（OPCABG）指在不借助体外循环的情况下在跳动心脏上完成 CABG 的技术。该技术避免了体外循环及升主动脉操作对患者的影响，在特定的人群和情景中，OPCABG仍具有潜在的获益（表4）。

3.3  升主动脉不接触技术

升主动脉不接触技术目的是在心脏手术过程中避免任何程度的主动脉操作，以减少升主动脉粥样硬化斑块碎裂脱落的风险，减少术后脑卒中的发生，包括非体外循环技术、原位桥血管旁路移植技术和双侧乳内动脉Y型桥技术。

3.4  杂交冠状动脉血运重建（HCR）进展

HCR是综合CABG和PCI两种手术方式的优点、按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口行左乳内动脉至左前降支CABG和非左前降支病变血管PCI相结合的血运重建治疗方式。与传统CABG相比，HCR具有创伤小、并发症少、住院时间短的优势。直接比较HCR与PCI、CABG 近远期结局的研究数量有限，但总体显示HCR相比于其他血运重建方式有优势（表5）。

3.5  微创手术

与传统胸骨正中切口不同，微创手术通过微创切口完成桥血管的获取与吻合，既避免了胸骨正中切口的巨大创伤，又保证了左乳内动脉等旁路血管的长期生存优势，可显著缩短术后住院时长及减少并发症（表7）。微创手术的适应证和不适宜情况见表8。

4  PCI最新进展

4.1  慢性完全闭塞（CTO）病变的处理

CTO病变是指冠状动脉造影可见病变处TIMI血流分级0级、无血栓、近端纤维帽未染色、有成熟的侧支循环以及有明确证据表明闭塞时间≥3个月。

4.1.1  CTO-PCI诊疗进展  随着CTO-PCI技术发展及术者经验不断积累，大规模多中心注册研究提示在有经验的中心和术者中，CTO-PCI已比较安全可靠，但不同中心及术者间的差异仍较明显（表9）。

4.1.2  决策制定指导工具进展  多项评分被建立用于预测CTO病变的治疗成功率，以辅助制定CTO-PCI决策，其中日本多中心CTO注册研究（J-CTO）评分应用最广，可对CTO介入治疗难度进行分级，指导临床选择血运重建策略（表10）。

4.1.3  CTO-PCI主要治疗原则  冠状动脉CTO-PCI治疗全球专家共识提出7条治疗原则： （1）改善缺血症状是 CTO-PCI的主要指征；（2）双侧冠状动脉造影和深入、系统地复习血管造影图像（如可能，还需复习冠状动脉CT 血管成像结果），对于计划及安全实施CTO-PCI非常关键；（3）应用微导管对于优化导丝操作和交换非常必要；（4）CTO开通策略：前向导丝升级技术、前向内膜下再进入技术和逆向导丝升级技术、逆向内膜下再进入技术是互补、必需的导丝通过策略，前向导丝升级技术是最常用的初始策略，逆向技术和前向内膜下再进入技术通常用于比较复杂的CTO病变；（5）如果初始选择的导丝通过策略失败，高效换用另一种替代导丝通过技术可提高PCI 的最终成功率，缩短手术操作时间，减少辐射及对比剂的应用；（6）拥有专长于CTO-PCI 的专家、达到一定的手术量及具备专用的相关设备，可提高导丝通过成功率，有利于预防和管理冠状动脉穿孔等并发症；（7）做好病变准备（预处理）和支架技术，通常需要进行冠状动脉腔内影像评估，以确保支架扩张到最佳程度，将短期和长期不良事件的发生风险降至最低。

4.2  左主干分叉病变的处理

4.2.1  评估左主干分叉病变复杂性和边支血管闭塞  风险的指标和模型  处理分叉病变应评估分叉病变复杂性和边支血管闭塞风险，从而决定治疗策略。

4.2.2  左主干分叉病变介入治疗技术进展  必要时支架术：必要时支架术又称边支补救技术，是简单分叉病变的首选术式（表13）。

 对吻球囊扩张（KBI）技术在必要时支架术中的应用价值：

双对吻挤压（DKcrush）技术：

双导丝再进入挤压（DRcrush）双支架技术：

4.3  冠状动脉生理学检查

当前已逐渐进入通过冠状动脉生理学指导PCI进行血运重建的时代。基于冠状动脉血流储备分数（FFR）和定量血流分数（QFR）的 SYNTAX 评分指导的PCI在预后方面优于基于传统解剖学的 SYNTAX评分指导的PCI，但功能学SYNTAX评分指导CABG尚缺乏证据。

4.4  完全血运重建的讨论

多项观察性研究结果提示，完全血运重建与远期获益显著相关。随着冠状动脉生理学评估的发展及广泛认可，PCI 的目标是实现功能学完全血运重建，即所有有缺血或血流动力学证据的病变成功进行血运重建。而由于功能学对CABG 的指导意义尚不明确，CABG的主要目标仍是实现解剖学血运重建，即直径≥1.5mm 且狭窄≥50%的冠状动脉成功血运重建。在病变复杂或有多种合并症等情况下，可以考虑由心脏团队综合评估获益和风险后给出“姑息性不完全血运重建策略 ”。

5  心脏团队讨论并制定决策

  2018年ESC血运重建指南推荐由多学科心脏团队对复杂冠心病患者进行“联合会诊 ”，对患者的临床及影像学资料进行全面评估，共同制定最佳血运重建策略 [2]。心脏团队的规范化实践要点推荐见下文。

5.1  心脏团队构成

（1）常规复杂冠心病心脏团队必须包含心脏外科和心脏介入医师，必要时增加非介入心内科、影像科、超声科、麻醉科、体外循环科、护理等成员；

（2）各学科人员数量： 各学科间人数均衡，推荐心脏外科医师≥2名，心脏介入医师≥2名，必要时可增加其他学科医师参与，每学科医师≥1名。

5.2  专家遴选

  在条件允许的情况下，推荐由具有一定资质和水平的多学科医师组成心脏团队：

5.3  团队成员培训

推荐在心脏团队组建后尽快对心脏团队成员进行培训，培训应就最新临床研究证据、PCI和CABG技术进展、风险-获益权重等达成共识，并形成本单位的血运重建决策制定流程。

5.4  决策制定流程

  在正式会议之前，提前准备结构化患者信息清单供团队会议全面评估，包括患者基本信息、病史及危险因素、冠心病症状、实验室检查结果、术前有创和无创检查结果、临床评分（SYNTAX 评分、SYNTAX 评分、STS评分、SinoSCORE 评分）。在条件允许的情况下，可通过25～50例模拟病例讨论的形式促进团队成员的学科合作。在正式会议时，推荐成员根据患者的一般情况和病变解剖特点综合评估，团队成员轮流发言，阐述决策及主要原因，随后对证据和各手术可行性进行讨论，最后进行二次独立决策的制定，根据少数服从多数的原则获得团队决策。最终，内外科医师分别与患者进行沟通，结合患者意愿，获得真实世界治疗方案。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2023.1.8