《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》（2022）要点

【摘要】  在因心绞痛入院接受冠状动脉造影的中国患者中，约20%为非阻塞性冠状动脉疾病，而我国现有冠心病患者1 100万，据此推测我国缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）疾病负担较重。为规范INOCA患者的诊断和管理，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、冠脉腔内影像及生理学学组及基础研究学组和中华心血管病杂志编辑委员会相关专家制定了本共识，旨在结合我国国情及临床实践，进一步明确INOCA诊疗规范，为临床提供指导。

心绞痛是冠心病最常见的症状，中国心绞痛治疗方式调查协作组第二次调查结果显示，我国慢性稳定性冠心病患者中82.9%为劳力性心绞痛，但高达70%的心绞痛患者在冠状动脉造影（CAG）后未检出阻塞性冠状动脉病变（心外膜血管狭窄≥50%）。近20年的研究表明，冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和冠状动脉痉挛（CAS）是导致心肌缺血的重要机制，但由于目前无法直观评估冠状动脉微血管，其功能异常引起的症状常被误认为是非心原性因素所致，从而导致误诊及治疗不足。临床上将这种具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，但CAG或冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病，定义为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病 （INOCA）。我国数据表明，在因心绞痛接受CAG的患者中，约20%为非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obCAD），而我国现有冠心病患者1 100万，据此推测我国INOCA疾病负担较重。

一、流行病学

INOCA患病率高，且存在显著的性别及年龄差异。

二、分型及发病机制

INOCA主要因CMD和/或CAS导致心肌需氧与供氧之间出现不匹配（图1），从而导致缺血相关表现。

1. 微血管性心绞痛（MVA）：  MVA主要由冠状动脉微血管结构重塑和/或功能障碍导致。存在肥胖、吸烟、糖尿病等危险因素及动脉粥硬化等疾病的患者，冠状动脉微血管可出现向心性重塑，表现为管壁增厚、管腔缩小和/或心肌毛细血管密度降低。除微血管结构重塑外，INOCA患者往往还存在微血管功能障碍。

2. VSA：  VSA由CAS引起，不同于劳力性心绞痛，VSA通常表现为夜间及静息时发生，伴心电图相应导联 ST段缺血性改变。血管痉挛的机制主要与血管内皮细胞功能紊乱及平滑肌细胞收缩反应性增高有关。

三、临床表现

MVA可表现为劳力性心绞痛，也可以出现气促、肩胛区疼痛、消化不良、恶心、乏力、虚弱、呕吐以及睡眠障碍等不典型表现，在中青年女性中不典型症状更为多见。VSA则更多见于男性，以静息性胸痛为主要表现，多在寒冷刺激、大量吸烟、过量饮酒、情绪波动等条件下诱发。由于INOCA患者临床表现差异较大，在认识不足的情况下可能出现误诊。

四、预后

INOCA 患者如果没有得到明确的诊断和及时治疗，可能导致生活质量下降、残疾风险、医疗费用支出及不良事件发生风险升高。特别是有确切心肌缺血证据的CMD患者，预后更差。

五、诊断

1. 无创检测方法：心电图运动负荷试验对CMD诊断效能不佳，灵敏度仅为34.7%，特异度64.9%，多作为初步评估方法。对于疑诊INOCA患者，在排除阻塞性冠状动脉狭窄之后，可采用无创方法评估冠状动脉微循环功能，主要是通过对比静息和最大充血状态下冠状动脉血流量（CBF）比值从而获得 CFR。

目前可采取经胸超声冠状动脉血流显像、心肌造影超声心动图、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、正 电子发射计算机断层扫描（PET）、心脏磁共振成像（CMR）等无创功能性成像方法对 INOCA 患者的冠状动脉微循环进行评估。

2. 有创检测方法：

（1）选择性CAG：  CAG可从心外膜冠状动脉显影速度和心肌显影速度2个方面间接评价冠状动脉微血管功能。

（2）有创功能检查：  由于冠状动脉解剖学狭窄程度无法准确评估心肌缺血程度，特别是存在冠状动脉临界病变的患者，应首先进行FFR评估，FFR≤0.8提示存在阻塞性冠状动脉疾病。

（3）血管反应性评估：  对于INOCA患者，还应通过CAS激发试验进一步评估微血管功能障碍机制及血管反应性。

3. 诊断流程：

六、治疗及管理

目前关于INOCA患者管理的循证证据较为缺乏，本共识基于现有研究结果并采纳专家意见，推荐采用联合生活方式、危险因素控制及药物治疗的模式，对于INOCA患者进行个体化治疗（图6）。

1. 生活方式管理：  戒烟及控制体重有助于改善CMD患者的血管内皮功能和心绞痛症状。地中海饮食可降低心血管疾病风险，可能与不饱和脂肪酸改善了内皮功能有关，但对于CMD患者症状改善机制尚不明确。焦虑、抑郁等精神异常状态可能与女性INOCA患者出现心绞痛症状和CAD风险升高相关，定期心理咨询、体育锻炼可能有助于改善患者症状。

2. 危险因素管理：  传统的心血管疾病危险因素如高血压、高脂血症及糖尿病可导致冠状动脉粥样硬化及 CMD，因此有效的危险因素控制手段可改善患者微血管功能及血流储备能力。降压药物的选择主要取决于心肌缺血的发生机制。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可改善MVA患者血管重构、CFR并减少心绞痛症状，应作为MVA 患者的首选降压药物。 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也具有改善CFR和保护内皮的作用，ACEI不耐受者可选用。对于VSA患者，钙通道阻滞剂（CCB）则应作为首选。他汀类药物具有降脂、抗氧化应激、抗炎、改善内皮功能作用，可改善 Non-obCAD 患者内皮功能和CFR。血栓素A2信号通路激活可促进血小板聚集及血管收缩，小剂量阿司匹林抑制血小板聚集，可能有助于改善INOCA患者的不良结局。二甲双胍可以减轻体重和改善胰岛素抵抗，还可以改善可疑MVA的非糖尿病女性患者的血管内皮功能。

3. 抗心绞痛治疗：  β受体阻滞剂可有效降低患者心肌耗氧量，改善患者心肌缺血症状。在β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者中可考虑使用伊伐布雷。对于痉挛性心绞痛患者，应避免使用β受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB（如地尔硫）可降低心外膜血管痉挛的发生率，应作为一线治疗药物，不同的CCB对VSA患者心绞痛症状改善无明显差异，但贝尼地平能更有效降低MACE的发生。硝酸酯类药物可有效扩张心外膜血管，缓解VSA患者急性症状，但对于微小动脉的扩张效果不确切，对于MVA患者症状改善效果不佳，甚至可能由于“窃血效应”反而导致患者症状加重。尼可地尔还具有改善血管内皮功能、减少氧化应激等作用，在临床上常用于INOCA患者的治疗。但不建议VSA患者常规联用硝酸酯类及尼可地尔。雷诺嗪及曲美他嗪可改善心肌代谢方式，减少心脏耗氧量，从而发挥抗心绞痛作用。

  INOCA的常用药物治疗选择见表2。对于合并动脉粥样硬化的INOCA 患者，应考虑使用低剂量阿司匹林（100 mg/d）、他汀及ACEI/ARB的联合为基础治疗方案。

4. 其他治疗药物：  近年来，一些新型药物也显示了对于INOCA的治疗前景。Rho激酶抑制剂（法舒地尔）可以抑制乙酰胆碱诱发的微血管痉挛，改善VSA患者心绞痛症状并显著降低CMD患者的IMR。中医药在一定程度上也可改善冠状动脉微循环。

5. 非药物治疗方法：  心脏康复治疗及运动训练可改善CMD患者心绞痛症状。对于常规治疗效果不佳的患者，可考虑增强体外反搏或脊髓刺激疗法，在一定程度上可改善患者内皮功能及疼痛情况。

6. INOCA患者的随访：  已确诊的INOCA患者应在初始治疗后1个月进行随访评估，如症状稳定则每3～6个月进行随访评估，如症状仍控制不佳应及时调整治疗方案。

七、未来研究及展望

近年INOCA领域的研究已有较大进展，但仍然存在很多亟待解决的科学问题。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2022年第12期。如欲详尽了解，请看全文）

            2022.12.22