《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》（2022）要点

【摘要】  慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）常与其他疾病共存（合并症），其中以心血管疾病合并症最为常见。心血管疾病与慢阻肺之间相互影响，表现在患病风险、疾病严重程度、急性加重风险与疾病进展、治疗药物的相互影响等。目前临床上普遍存在对慢阻肺并症的认识不足。本专家共识的主要目的是提高医务人员对慢阻肺心血管合并症的认识，就识别和恰当处理心血管合并症提出建议，同时希望激励更多关于慢阻肺心血管合并症的研究，为未来更好地进行个体化治疗提供科学依据。共识提出慢阻肺的主要临床表现-劳力性呼吸困难也可见于心血管疾病特别是心力衰竭，需要进行鉴别。对于慢阻肺患者，应主动筛查是否存在心血管合并症，在治疗时予以兼顾。当慢阻肺与心血管疾病并存时，两者原则上均应按照相应的指南进行稳定期的长期管理。慢阻肺患者对大多数心血管疾病药物治疗的耐受性良好，针对心血管疾病治疗使用选择性β₁受体阻滞剂，慢阻肺不是禁忌宜从小剂量起始，密切监测气道阻塞症状。同样，针对慢阻肺的治疗药物β₂受体激动剂和抗胆碱能药物不增加心血管事件的发生。共识强调优化慢阻肺管理可改善心功能和心血管疾病预后。

  慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，估计我国患病人数接近1亿，在40岁以上人群中患病率高达13.7%。慢阻肺的流行病学特点是在老年人多发，病理生理学上存在肺部和全身的持续性炎症、肺气肿和动态过度充气导致的肺内压力变化以及反复的急性加重，这些因素决定了慢阻肺患者容易出现诸多的合并症，包括心血管疾病、肺癌、肺栓塞、睡眠呼吸障碍、脑血管疾病、骨骼肌功能异常及肌萎缩、骨质疏松、骨关节炎、胃食管反流病、糖尿病等代谢性疾病、焦虑与抑郁等精神疾病等。慢阻肺合并症的患病率在不同的报道中存在差异，在法国西南部的真实世界研究中，71.6%的慢阻肺患者存在1种或1种以上的合并症。其中，心血管疾病合并症（以下简称心血管合并症）为最常见，而且与慢阻肺的相互影响更为明显。这些相互影响表现在患病的风险、疾病的严重程度、症状的严重性、急性加重风险与疾病进展、治疗药物的相互影响等。由于合并症的临床表现与慢阻肺存在相似之处，既影响慢阻肺的临床评估和相应的处理，也影响心血管疾病的认识和正确处理。目前临床上普遍存在对慢阻肺的合并症认识不足，常导致“顾此失彼”，在心血管疾病的诊治过程中忽略了慢阻肺的合理处理，或者在慢阻肺的诊治过程中忽略了心血管合并症的管理。本专家共识的主要目的是希望提高临床一线医务人员对慢阻肺的心血管合并症的认识，同时提供有循证医学依据的“识别和恰当处理慢阻肺的合并症”的工作指引，提高慢阻肺的综合诊治水平。

一、慢阻肺主要心血管疾病合并症的流行病学

1. 慢阻肺与IHD：  慢阻肺和IHD是世界范围内疾病死亡的主要原因，而IHD的患病率在慢阻肺患者中明显增加。

2. 慢阻肺与心力衰竭：  心力衰竭为不同病因引起的临床综合征，包括3要素，即心脏结构和（或）功能异常、心力衰竭的症状和（或体征）以及利钠肽水平升高和（或）肺部或全身淤血的客观证据。

3. 慢阻肺与高血压：  高血压是慢阻肺患者最常见的合并症之一，患病率50%以上；而且在慢阻肺和高血压共存的患者中，通常同时存在肥胖、心力衰竭和冠心病等疾病，这可能是因为这些患者全身炎症较重，进而增加心血管疾病发生的风险。

4. 慢阻肺与心律失常：  慢阻肺患者发生心律失常的风险较大，尤其是急性加重患者。

5. 慢阻肺与外周血管疾病：  外周动脉疾病（PAD）是指由于动脉粥样硬化导致的外周动脉狭窄阻塞，进而引起组织缺血缺氧的一系列疾病，这里的外周动脉主要指除心脑动脉以外的动脉，由于下肢动脉发病率高，所以这里的PAD主要指下肢动脉的病变。

二、慢阻肺伴发心血管疾病的病理生理基础

慢阻肺的病理生理改变主要包括不完全可逆的气流受限、肺过度充气、系统性炎症、低氧血症和氧化应激、以血管壁增厚为特征的肺血管改变等，这些改变同时形成了慢阻肺合并心血管疾病的病理生理基础。

三、慢阻肺与心血管合并症的鉴别诊断

（一）慢阻肺与左心衰竭的鉴别诊断

由于慢阻肺和心力衰竭的症状和体征相重叠，左心功能不全与慢阻肺的鉴别诊断具有一定难度，尤其是对于年龄较大、有呼吸困难症状的吸烟患者。

（二）慢阻肺与IHD的鉴别诊断

肺功能检查是从IHD患者中识别慢阻肺的有效手段，但需注意心血管状态不稳定的患者不宜接受肺功能检查，例如近3个月内患心肌梗死、休克者，近4周内心绞痛患者。

四、慢阻肺与心血管合并症的稳定期管理

（一）药物治疗概述

根据现行临床指南，整体而言，合并IHD、心力衰竭、高血压和房颤的慢阻肺患者，无需特别调整慢阻肺常规药物治疗方案；但需注意的是，个别患者对吸入的支气管舒张剂（包括β₂受体激动剂、抗胆碱药物）和茶碱类药物特别敏感，存在诱发房颤等心律失常的风险，此类反应通常在开始应用早期出现，对于多数可以耐受的患者，长期应用不增加不良事件的风险。因此，有心血管合并症，尤其是房颤患者，开始应用吸入支气管舒张剂和茶碱类药物，需要询问用药史并监测用药后的反应。应根据临床实际制定个体化药物治疗方案，例如减量使用或避免使用。

（二）慢阻肺的药物治疗

慢阻肺稳定期药物治疗的目标是减轻症状，改善运动耐量和健康状况，降低急性加重风险。慢阻肺的治疗药物主要包括抗胆碱药、β₂受体激动剂、长效抗胆碱药（LAMA）联合长效β₂受体激动剂（LABA）、吸入糖皮质激素（ICS）和长效支气管舒张剂的复合药物、茶碱类等。

1.  抗胆碱能药：

2.  β₂ 受体激动剂：

3.  联合制剂：

4.  茶碱类药物：

5.  其他药物：

（三）心血管病的药物治疗

慢阻肺对心力衰竭药物治疗耐受良好，β₁受体阻滞剂在个别患者可恶化肺功能，但在慢阻肺不是禁忌，宜从小剂量起始，密切监测气道阻塞症状。针对慢阻肺的治疗药物ICS和β受体激动剂不增加心血管事件的发生，优化慢阻肺管理可改善心功能。

1.  β₁受体阻滞剂：

2.  血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：

3.  他汀类药物：

4.  抗血小板药物：

5.  利尿剂：

6.  钙通道阻滞剂：

五、合并心血管疾病的慢阻肺患者的急性期管理

慢阻肺急性加重的主要症状是呼吸困难加重，常伴有咳嗽加剧、痰量增加和（或）痰液性状改变，部分患者可伴有心悸、疲乏等不适，严重者可出现呼吸衰竭和（或）心功能不全的临床表现。合并心血管疾病的慢阻肺的急性期治疗原则为针对诱因和急性期主要临床表现给予相应治疗，以尽可能改善病情，并减少远期影响。具体措施可参见《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》、《基层心血管病综合 管理实践指南2020》、《国家基层高血压防治管理指南2020版》，其处理应特别注意诊疗措施对合并症的影响，主要包括以下方面。

（一）茶碱类药物的使用

对于慢阻肺急性加重期，不推荐茶碱类药物作为一线的支气管舒张剂，只在β₂ 受体激动剂、抗胆碱能药物治疗后，病情改善不佳时可考虑联合应用，并需要监测和避免不良反应。

（二）抗菌药物的选择

对于具有抗菌治疗指征的患者，在选择大环内酯类、莫西沙星等具有QT间期延长作用的药物前，应充分评估心血管合并症的情况以及发生致命性心律失常的风险。此外，阿奇霉素可影响地高辛、华法林等的药物浓度和不良反应，如患者有此类基础用药则应加强观察药物不良反应并监测药物浓度。

（三）β₂受体激动剂的使用

慢阻肺急性加重期β₂受体激动剂的用量通常高于稳定期，应注意其对心血管基础疾病的影响，如出现心悸等不适则应控制剂量。

（四）利尿剂的使用和水电解质管理

慢阻肺急性加重并发右心功能衰竭时，首要措施是纠正诱因（如控制下呼吸道感染）、改善低氧血症和高碳酸血症，必要时可适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。不恰当地使用利尿剂会增加心律失常等心血管疾病并发症和电解质紊乱的风险。

六、展望

慢阻肺的心血管合并症之常见和相互影响，已经有充分的研究证据。然而，我们目前的“所知”，似乎远不如“未知”。从发病的危险因素来看，更早、更积极地预防慢阻肺，是否对心血管合并症也存在预防作用；或者反过来，预防心血管疾病是否对慢阻肺也有预防的作用？相互影响的主要机制如何？是否存在个体差异，可以通过生物标志物或相关基因检测来提早判别？在诊断方面，是否有必要对所有慢阻肺患者进行心功能不全的常规筛查？如何判别患者的症状主要是因为慢阻肺本身还是心血管合并症所致？在治疗过程中，如何实现“同时对慢阻肺和心血管合并症都有利”和最大化避免治疗药物带来的“不利相互影响”？这些问题，都需要通过基础与临床相结合的研究来回答。在不同表型的慢阻肺中或不同类型的心血管合并症中，估计还会存在个体差异，需要通过“精准评估”才能达到“个体化精准治疗”。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2022年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2022.12.20