《胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022版）》要点

 

【摘要】  胰岛素抵抗是常见的临床现象，是2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、动脉粥样硬化性心血管疾病等慢性代谢相关性疾病和一些少见病、罕见病的病理生理学基础。为增进广大临床医师对胰岛素抵抗的认识，中华医学会糖尿病学分会组织专家编写了《胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022版）》。本版共识以问答的形式对胰岛素抵抗相关问题进行解读，旨在提高临床医师对胰岛素抵抗的管理水平，改善临床疗效和患者预后。

 

胰岛素抵抗不仅是2型糖尿病（T2DM）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、多囊卵巢综合征（PCOS）、动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic ASCVD）等慢性代谢相关性疾病的“共同壤”，还是一些少见病和罕见病的病理生理学基础。胰岛素抵抗在临床上极为常见。国内的一项研究显示，中国≥25岁成人胰岛素抵抗的标化患病率为29.22%。科学评估和管理胰岛素抵抗具有重要意义。

  第一章 胰岛素抵抗的定义、机制、病因及危害

问题1：何谓胰岛素抵抗？

胰岛素抵抗是胰岛素敏感性降低和（或）胰岛素反应性下降的状态。胰岛素抵抗一般特指其降糖作用下降。

问题2：胰岛素抵抗的机制如何？

胰岛素抵抗的机制极为复杂，不同病因所致胰岛素抵抗的机制亦有差异。

问题3：胰岛素抵抗的病因有哪些？

胰岛素抵抗的病因包括遗传因素和获得性因素两方面。遗传因素包括基因突变、染色体异常及某些遗传易感性。获得性因素是诱发胰岛素抵抗的主要原因，包括增龄、肥胖、脂肪组织发育不良、骨骼肌量减少、运动不足、营养失衡、环境污染物、微量营养素缺乏、昼夜节律紊乱、精神应激、药物应用（包括糖皮质激素、抗精神病药物等）、高胰岛素血症及高血糖等。此外，胰岛素或胰岛素受体的自身抗体亦能引起严重的胰岛素抵抗。

问题4：胰岛素抵抗有何危害？

胰岛素抵抗的危害是多方面的： （1）使胰岛β细胞胰岛素分泌代偿性增加，诱发代偿性高胰岛素血症，促进脂质合成，引起肥胖、脂肪异位沉积和血脂紊乱。（2）随着胰岛β细胞代偿功能的减退，逐渐出现高血糖直至糖尿病。（3）代偿性高胰岛素血症可兴奋交感神经系统，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，增加肾小管钠水重吸收，引起血压升高。（4）引起血管内皮细胞功能紊乱，一氧化氮产生减少，而内皮缩血管物质产生增加。内皮细胞损伤连同血脂紊乱、高血压可促进动脉粥样硬化，引起ASCVD。（5）胰岛素抵抗还与PCOS、肿瘤、Alzheimer病和衰老等有关。

第二章 胰岛素抵抗的分型、分类

问题5：何谓受体前胰岛素抵抗？

如果胰岛素抵抗发生在胰岛素与其受体结合之前，则称为受体前胰岛素抵抗。拮抗胰岛素的激素增加、胰岛素抗体引起的胰岛素抵抗属于受体前胰岛素抵抗。

问题6：何谓受体水平胰岛素抵抗？

胰岛素受体异常引起的胰岛素抵抗称为受体水平胰岛素抵抗。

问题7：何谓受体后胰岛素抵抗？

胰岛素受体后信号转导异常所致胰岛素抵抗称为受体后胰岛素抵抗。

问题8：何谓生理性胰岛素抵抗？

生理性胰岛素抵抗系生理性因素所诱发，是相对于病理性胰岛素抵抗而言的。

问题 9：何谓原发性胰岛素抵抗？何谓继发性胰岛素抵抗？

原发性胰岛素抵抗指的是胰岛素信号转导路径中相关分子基因突变所致胰岛素抵抗，包括胰岛素受体基因突变及胰岛素受体后信号分子的基因突变。肥胖、脂肪组织发育不良、升糖激素分泌过多、高血糖、药物等引起的胰岛素抵抗则属于继发性胰岛素抵抗。

问题10：何谓选择性胰岛素抵抗？

胰岛素抵抗主要表现在降糖效应的信号通路方面（其他信号通路介导的效应相对完好），称为通路选择性胰岛素抵抗，简称选择性胰岛素抵抗。

问题11：何谓脑胰岛素抵抗？

脑胰岛素抵抗指的是脑对胰岛素的敏感性或反应性降低。

问题12：何谓β细胞胰岛素抵抗？

β细胞胰岛素抵抗指的是β细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低。目前对β细胞胰岛素效应及β细胞胰岛素抵抗的意义尚有不同意见。

问题13：何谓外周性胰岛素抵抗？

在胰岛素的生理作用中，骨骼肌和脂肪组织通常被视为“外周组织”。因此，外周性胰岛素抵抗指的是骨骼肌和脂肪组织对胰岛素的敏感性或反应性降低。

问题14：1型糖尿病存在胰岛素抵抗吗？

部分1型糖尿病（T1DM）也存在胰岛素抵抗。

第三章 胰岛素抵抗综合征的概念和分型

问题15：何谓胰岛素抵抗综合征？

胰岛素抵抗引起的临床综合征称为胰岛素抵抗综合征。

问题 16：胰岛素抵抗综合征和代谢综合征是一回事吗？

胰岛素抵抗综合征和代谢综合征有一定区别。首先，胰岛素抵抗综合征包含两个临床类别：由特定遗传易感性及不良生活方式所诱发的胰岛素抵抗综合征和遗传性及胰岛素受体抗体所致胰岛素抵抗综合征，只有前者和代谢综合征被视为同义词。其次，即使是前者，和代谢综合征也有区别：胰岛素抵抗综合征概念相对模糊，没有明确的诊断标准，而代谢综合征有相对明确的诊断标准。

问题17：何谓遗传性胰岛素抵抗综合征？

由基因突变或染色体异常引起的胰岛素抵抗综合征称为遗传性胰岛素抵抗综合征。

问题18：何谓A型胰岛素抵抗综合征？

A型胰岛素抵抗综合征由胰岛素受体基因突变所致，表现最轻，患者多为女性，常伴多毛、黑棘皮和PCOS。

问题19：何谓B型胰岛素抵抗综合征？

胰岛素受体自身抗体引起的胰岛素抵抗综合征称为B型胰岛素抵抗综合征。

问题20：何谓C型胰岛素抵抗综合征？

C型胰岛素抵抗综合征一般指胰岛素抵抗合并黑棘皮和高雄激素，也称为高雄激素-胰岛素抵抗-黑棘皮综合征。

问题21：何谓胰岛素受体病？

胰岛素受体病指的是胰岛素受体基因突变或胰岛素受体自身抗体引起的胰岛素抵抗综合征，前者属于遗传性胰岛素抵抗综合征，后者即B型胰岛素抵抗综合征。

问题22：何谓皮下胰岛素抵抗综合征？

对皮下注射的胰岛素抵抗但对静脉注射的胰岛素反应正常称为皮下胰岛素抵抗综合征（SIRS）。

第四章 胰岛素抵抗的评估

问题23：哪些患者需要评估胰岛素抵抗？

超重/肥胖、糖尿病、高血压、ASCVD、NAFLD、PCOS、睡眠呼吸暂停综合征等患者常伴有胰岛素抵抗，这些患者应评估胰岛素抵抗并根据评估结果给予相关处理。

问题24：评估胰岛素抵抗的方法有哪些？

胰岛素抵抗的评估方法有很多种，概括起来有以下几类。

（1）简易人体测量学指标：

（2）胰岛素剂量和循环胰岛素水平。

（3）直接测定法：

（4）间接测定法：

（5）简易替代指数：

如果要精确评估肝脏胰岛素抵抗则要采用同位素示踪技术测定肝脏葡萄糖产生（HGP）速率。

问题 25：如何用胰岛素剂量和血胰岛素水平反映胰岛素抵抗程度？

胰岛素剂量、血浆或血清胰岛素水平可用于胰岛素抵抗的评估及 T2DM 胰岛素抵抗的分级。

问题26：怎样选择胰岛素抵抗评估指标？

可根据使用目的、使用场景和条件选择胰岛素抵抗评估指标。在日常临床工作中，可用简易人体测量学指标、胰岛素剂量和循环胰岛素水平粗略判断患者是否有胰岛素抵抗及抵抗程度。

第五章 胰岛素抵抗的管理策略

问题27：管理胰岛素抵抗的策略有哪些？如何选择？

胰岛素抵抗的管理策略包括3个方面：生活方式干预、药物治疗和代谢手术。

问题28：如何调整膳食以改善胰岛素抵抗？

膳食控制可改善胰岛素抵抗。Yoshino等的研究显示，严格的膳食控制［体重减轻（17.8±1.2）%］可显著改善肝脏、骨骼肌和脂肪组织胰岛素敏感性，且作用与胃旁路手术无差异。

    问题29：间歇性禁食较单纯热卡控制更有效改善胰岛素抵抗吗？

间歇性禁食是常用的减重、改善胰岛素抵抗的方法，包括隔日禁食（ADF）、52 膳食和限时进食（TRE）3种。间歇性禁食是否较单纯热卡控制更有效改善胰岛素抵抗，不同研究的结果存在差异。

问题30：运动能改善胰岛素抵抗吗？

运动可以提高胰岛素敏感性。有氧运动是最常见的运动形式，建议胰岛素抵抗患者保持每周至少150min（每周运动5d，每次30min）中等强度（50%～70%最大心率）的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳、骑自行车、跳健身舞、做韵律操等。

问题31：二甲双胍能改善胰岛素抵抗吗？

对于合并 T2DM的胰岛素抵抗患者建议给予二甲双胍治疗。二甲双胍也可用于治疗PCOS的胰岛素抵抗。

问题32：噻唑烷二酮类对胰岛素抵抗的治疗价值如何？

噻唑烷二酮类（TZD）药物是经典的胰岛素增敏剂，通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体 （PPAR）γ而发挥作用。目前使用的TZD有吡格列酮和罗格列酮。TZD既减轻肝脏胰岛素抵抗，又改善外周胰岛素抵抗。

问题33：PPAR泛激动剂对胰岛素抵抗的治疗价值如何？+

伴胰岛素抵抗的T2DM患者在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上如血糖不达标，在没有禁忌证的情况下可以联合PPAR泛激动剂。

问题34：胰高糖素样肽-1受体激动剂能改善胰岛素抵抗吗？

目前常用的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等皆可增加胰岛素敏感性。

问题35：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂能改善胰岛素抵抗吗？

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）通过促进尿糖排泄改善葡萄糖毒性而增加胰岛素敏感性，但可升 高 胰 高 糖 素 而 增 加 HGP。

问题36：胰岛素治疗对胰岛素抵抗的影响如何？

胰岛素治疗对胰岛素抵抗具有双重影响。一方面，高血糖可通过作用于胰岛素受体后通路诱导胰岛素抵抗，胰岛素治疗通过消除高糖毒性而改善胰岛素敏感性。胰岛素治疗对胰岛素抵抗的影响取决于总的净效应，与病程、高血糖程度、治疗时长等因素有关。

问题37：磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶抑制剂能改善胰岛素抵抗吗？

格列奈类、α糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶抑制剂对胰岛素抵抗影响甚微。磺脲类中的格列美脲对胰岛素抵抗的影响研究结果不一致，其他磺脲类对胰岛素抵抗无明显影响。

问题38：减重药物能改善胰岛素抵抗吗？

目前我国批准的非降糖类减重药物仅有奥利司他。奥利司他主要通过减少肠道甘油三酯吸收来减轻体重，从而增加胰岛素敏感性。研究显示，奥利司他可以显著改善肥胖T2DM和PCOS患者的空腹血浆胰岛素水平和 HOMA-IR。

问题39：代谢手术能改善胰岛素抵抗吗？

代谢手术可以改善胰岛素抵抗。建议对有重度肥胖的胰岛素抵抗患者（如生活方式干预联合减重药物不能控制者），可在充分评估风险和获益的情况下行代谢手术。

总结

胰岛素抵抗是 T2DM、NAFLD、PCOS、ASCVD等多种慢性代谢相关性疾病的“共同土壤”，危害巨大。胰岛素抵抗的评估方法众多，每种评估方法各有利弊，因人而异，目前尚无统一的胰岛素抵抗评估指标和标准。胰岛素抵抗还是一些少见病和罕见病的病理生理学基础，对这些患者明确胰岛素抵抗的病因是实施精准治疗的前提，胰岛素抗体、胰岛素受体抗体、基因检测等方法有助于明确病因。探索简易、准确、标准化的胰岛素抵抗评估方法，拓展胰岛素抵抗病因检测方法是未来的研究方向。生活方式干预为改善胰岛素抵抗的基础治疗，应贯彻于管理的始终。部分患者可根据情况给予药物治疗。有重度肥胖的胰岛素抵抗患者，如生活方式干预联合减重药物不能有效控制者，可在充分评估风险和获益的情况下行代谢手术。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022版）》编写〕

（本共识刊登于《中华糖尿病杂志》2022年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2022.12.20