《成人皮肌炎诊疗中国专家共识（2022年）》要点

 

【摘要】 皮肌炎是一种特发性炎性肌病，可出现典型皮损、近端肌无力和多器官受累表现，亦可伴发恶性肿瘤。中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心以国内外成人皮肌炎诊断和治疗的相关文献和专家建议作为依据，制定成人皮肌炎诊疗共识，供各级皮肤科及其他相关科室医师参考。

 

  特发性炎性肌病（IIM）是一组以肌无力和多器官受累为主要特征的异质性疾病，主要包括皮肌炎、抗合成酶综合征、免疫介导的坏死性肌病、多发性肌炎、包涵体肌炎和重叠性肌炎等亚型。皮肌炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，表现为不同程度的皮肤、肌肉和内脏器官受累，主要有两种类型：幼年型和成人型，前者发病年龄高峰为5～15岁，后者为45～65岁，且后者伴发恶性肿瘤的风险升高。皮肌炎也可分为经典型皮肌炎（既有皮肌炎的典型皮肤表现，也有肌无力）和临床无肌病性皮肌炎（CADM）。

    一、临床表现

皮肌炎患者除了皮肤、肌肉及系统受累外，病程中还可以出现发热、体重下降、疲惫感等表现，部分可伴发恶性肿瘤。

（一）皮肤表现

皮肌炎特异性的皮肤表现有：  Heliotrope征，表现为双上眼睑和眶周紫红斑，可伴有水肿；Gottron 丘疹，表现为掌指关节和指间关节伸侧红色或紫红色丘疹，有时覆有鳞屑，常对称分布；Gottron征，分布于掌指关节、指间关节、肘关节、膝关节、踝关节和足跟的对称、融合的红斑或紫红斑。以上表现对诊断皮肌炎有高度提示意义。

其他有较高诊断价值的皮肤表现有：

披肩征：

V字征：

枪套征：股外侧的皮疹；

甲皱改变：

头部皮损：

其中项常见皮肤异色症。

少见的皮肤表现有水疱大疱性病变、皮肤坏死、皮肤溃疡、皮肤血管炎、皮肤钙化、“技工手”、鞭笞样红斑、毛囊角化过度、脂膜炎、红皮病等。

（二）肌肉表现

表现为进行性加重的对称性肌无力，主要累及四肢近端肌群，包括肩胛带肌和骨盆带肌，约50％的患者可出现肌痛或肌压痛。

（三）其他系统表现

1. 肺部损害：  常表现为 ILD、肺纤维化或胸膜炎。

2. 心脏损害：  约70%的患者可出现心脏受累的亚临床表现，如心电图检查可发现心律失常或传导阻滞。

3. 消化道损害：  咽部和食管上段横纹肌受累可引起吞咽困难、饮水呛咳、鼻反流等，食管下段扩张和小肠蠕动减弱可引起反酸、食管炎、咽下困难、上腹胀痛、吸收障碍等。

4. 肾脏损害：  约20%的患者出现肾脏受累，主要有两种类型，即急性肾损伤和慢性肾脏病。

（四）伴发恶性肿瘤

约1/3的皮肌炎患者伴发恶性肿瘤。

二、辅助检查

（一）实验室检查

一般实验室检查：  可有轻度贫血、白细胞正常或减少。

肌酶谱检查：  肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、醛缩酶（ALD）、丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）在急性期升高，CK和ALD特异性较高。

肌炎特异性抗体（MSA）和肌炎相关性抗体（MAA）：  MSA有助于在缺少肌肉活检以及临床表现不典型的情况下进行辅助诊断，也有助于指导治疗和预后判断。MAA常提示肌炎与其他结缔组织病重叠。

（二）其他有助诊断的检查项目

其他有助皮肌炎诊断的检查项目见表2，包括肌电图、肌肉磁共振成像（MRI）、肌肉超声、皮肤病理、肌肉病理检查等。

（三）肺、心脏受累的辅助检查

建议所有皮肌炎患者完善肺功能（含一氧化碳弥散功能）和肺部高分辨计算机断层扫描（HRCT）检查。

若怀疑心脏受累，可行心电图、超声心动图、24h动态心电图等检查，并监测心肌酶与肌钙蛋白水平。

（四）肿瘤筛查

应结合皮肌炎患者的年龄、症状、MSA等评估伴发恶性肿瘤的风险，筛查的方法包括体检、血尿便常规、肿瘤标志物（前列腺特异性抗原、糖类抗原125、糖类抗原19-9等）、影像学检查［乳腺钼靶X线摄片、盆腔超声、胸腹盆计算机断层扫描（CT）/MRI、正电子发射断层显像（PET）-CT等］、细胞学检查（宫颈脱落细胞涂片）、鼻咽喉镜和胃肠镜等。确诊的皮肌炎患者应每年排查恶性肿瘤，持续至少3年；抗TIF1-γ抗体和抗NXP-2抗体阳性的皮肌炎患者应持续至少5年。

    三、诊断

（一）皮肌炎的诊断

1. 目前国内最常用的皮肌炎诊断标准为1975年Bohan和Peter提出的标准（表3）。该标准简便易用，临床应用最广泛，不足之处在于未考虑MSA、影像学等指标，也不能用于诊断CADM。

表3 1975年Bohan/Peter提出的皮肌炎诊断标准

1. 肌无力表现——四肢近端肌肉和颈前屈肌对称性肌无力，持续数周到数月，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌受累

2. 肌肉活检异常——肌纤维坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，肌纤维大小不一，伴炎性渗出

3. 血清肌酶升高——如肌酸磷酸激酶、醛缩酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和乳酸脱氢酶

4. 肌电图示肌源性损害——时限短、小型的多相运动电位；纤颤电位和正尖波；插入性激惹和异常的高频放电

5. 皮肤表现——眼睑紫红斑伴眶周水肿；手背红斑、鳞屑，尤其是掌指关节和近端指间关节；膝、肘、内踝、面部、颈部、上半身皮肤受累

判定标准

可疑皮肌炎——第5条 + 另4条中任意1条

拟诊皮肌炎——第5条 + 另4条中任意2条

确诊皮肌炎——第5条 + 另4条中任意3条

排除标准——中枢或周围神经系统疾病、肌营养不良症、感染性肌病、药物性肌病、代谢性肌病、内分泌性肌病、重症肌无力等

2. 最新的成人皮肌炎分类标准由欧洲抗风湿联盟（EULAR）和美国风湿病学会（ACR）于2017年提出。该标准未纳入肌电图、肌肉MRI、除抗Jo-1抗体以外的MSA等指标，且主要基于高加索人群，在国内的应用有待进一步验证。

（二）CADM的诊断

部分患者可仅有皮肌炎的典型皮肤表现而没有肌无力表现，且皮损组织病理符合皮肌炎。如果这类患者病程长于6个月，在最初6个月内未进行连续2个月以上的免疫抑制治疗，且未使用能导致皮肌炎样皮损的药物如他汀类降脂药、羟基脲等，可诊断为CADM。

四、鉴别诊断

皮肌炎皮损需要与其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、系统性硬化）的皮损鉴别，但需考虑到重叠综合征，也需与接触性皮炎、湿疹、药疹、银屑病和皮肤T细胞淋巴瘤等的皮损鉴别。皮肌炎的肌无力表现需要与其他炎性肌病、感染性肌病、肿瘤性肌病、肌营养不良症、重症肌无力、药物性肌病、代谢性肌病和内分泌性肌病等导致的肌力改变相鉴别。

五、治疗原则及方案

皮肌炎的治疗需遵循个体化原则。防晒和外用治疗适用于所有类型的皮肌炎，参考下文“CADM”部分。未合并系统受累（ILD、心脏受累、食管肌受累等）的皮肌炎，参考下文“经典型皮肌炎”“CADM”部分；合并系统受累的皮肌炎，参考下文“皮肌炎合并系统受累”部分。

（一）经典型皮肌炎

1. 激素：  系统应用激素是皮肌炎治疗的首选方案，其治疗可分为初始阶段、减量阶段、维持阶段。

2. 免疫抑制剂：  单用激素仅适用于部分轻症皮肌炎患者，多数患者需使用免疫抑制剂。通常在开始激素减量前后加用免疫抑制剂，以实现激素的早期减量，减少激素的累积用量，并降低复发率。

3. 其他治疗：  对激素联合MTX或联合AZA治疗抵抗的患者，也可加用静脉输注免疫球蛋白（IVIG）。难治性皮肌炎可应用抗CD-20单抗（利妥昔单抗）和 JAK 抑制剂（托法替布、巴瑞替尼等）。

（二）CADM

CADM患者的皮损与经典型皮肌炎患者类似。CADM应根据皮损的严重程度，采用相应处理。对于轻度皮损，可以仅采用防晒和外用治疗，对于中度和重度皮损，需在此基础上加用系统药物治疗。

1.  防晒：

2.  外用治疗：  外用激素对于皮损有一定疗效。

3.  系统药物治疗：  对于中度和重度皮损，推荐的一线药物是MMF或MTX，剂量最高分别可达3g/d和20mg/周，可单独使用；但当病情进展至出现肌肉病变时，需联合系统应用激素。推荐羟氯喹与免疫抑制剂等药物联用，并建议进行眼科基线检查及随访评估。单独系统应用激素对CADM疗效也欠佳，不推荐单独应用。

（三）皮肌炎合并系统受累

1. 皮肌炎合并ILD：  ILD 是皮肌炎患者预后不良的重要因素。

（1）药物治疗主要是系统应用激素，若病情稳定，可予泼尼松0.75～1mg·kg^-1·d^-1口服，加用或联用一种免疫抑制剂。

（2）ILD患者一般不使用MTX，因为MTX可引起ILD，甚至RP-ILD。

（3）调整治疗前，需评估是否存在引起肺功能恶化的其他原因，如合并感染、药物性肺炎或呼吸肌无力等。

（4）若激素和免疫抑制剂疗效欠佳，可尝试更换或联用IVIG。

（5）抗MDA-5抗体阳性的ILD患者可考虑早期使用JAK抑制剂（如托法替布）。

2. 皮肌炎合并心脏受累：  皮肌炎患者合并心脏受累时，采用的疗法与合并ILD 类似，即系统应用激素，联用免疫抑制剂（如CsA、CTX、AZA等）或利妥昔单抗治疗。对于病情严重的患者，可采用激素冲击治疗。

3. 皮肌炎合并食管肌受累：  皮肌炎患者合并食管肌受累应加强护理，并系统应用激素联合 IVIG治疗，或联合免疫抑制剂（MTX、AZA等）治疗。对于病情严重的患者，可采用激素冲击治疗。

（四）皮肌炎合并恶性肿瘤

皮肌炎患者合并恶性肿瘤时，应同时治疗恶性肿瘤（手术切除、放疗、化疗等）和皮肌炎（激素和免疫抑制剂等）。

（五）皮肌炎合并妊娠

皮肌炎合并妊娠较少见，治疗首选系统应用激素，根据疾病活动程度调整剂量。

（六）慢性复发型皮肌炎

复发时应根据患者具体情况采用不同药物种类和剂量，若激素未停用，建议增加至泼尼松0.5～1mg·kg^-1·d^-1。若激素疗效欠佳，应换用或加用免疫抑制剂，并联用IVIG，也可选择生物制剂或口服小分子抑制剂。

六、成人皮肌炎治疗管理流程图

七、共识声明

八、免责声明

〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人皮肌炎诊疗中国专家共识（2022年）》编写〕

（本共识刊登于《中华皮肤科杂志》2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                       2022.12.14