《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）》要点

 

【摘要】  变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病并不少见，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。为了提高ABP的诊断和治疗水平，推动相关领域的临床研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组有关专家于2017年制定了《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》。第一版共识发表后，引起了国内同行的关注，对于提高ABPA的诊治水平发挥了作用。近5年来有关ABPA的研究和诊治取得了一些新的认识和进展，包括对发病机制的新认识，对诊断标准的探讨，以及有关糖皮质激素、抗真菌药物和生物制剂治疗的研究证据；专家组在充分掌握上述新进展的基础上，结合我国的临床实践，对共识进行了修订。

 

  变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘（简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病并不少见，但临床上常被误诊或漏诊；而早期诊断、及时给予恰当治疗，可控制病情，防止不可逆性支气管肺部损害的发生。事实上，其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称变应性支气管肺真菌病（ABPM）。近年来，针对因气道内真菌定植诱导的IgE相关的嗜酸性粒细胞肺部浸润性疾病，有人提出了一个涵盖范围更广的疾病概念，即变应性真菌性气道疾病（AFAD）， 其中包ABPA/ABPM、真菌致敏性重症哮喘（SAFS）等。

多年来，ABPA逐步引起我国临床医师的重视，病例资料不断见诸报道，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。

一、发病机制

ABPA的发病机制至今尚未完全明确，相关研究涉及个体易感性、病原特点及病原-宿主相互作用几个方面。

二、临床表现

ABPA较常发生于哮喘患者，研究显示 ABPA在哮喘中所占比例为1.0%～3.5%。此外，ABPA还可发生于其他肺部疾病患者，例如支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）等。

ABPA常表现为控制不佳的哮喘、中央性支气管扩张或肺部反复感染。值得注意的是，有的患者可无典型的哮喘样症状。由于临床对该病认识不足，易被漏诊或误诊，往往发展至晚期出现不可逆性结构改变才得以确诊。

与其他过敏性疾病常见于儿童不同，ABPA发病率在成年人更高。主要表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷等，痰可为胶冻样黏痰或伴棕褐色黏冻样痰栓，还可见低热、消瘦、乏力或胸痛等。存在支气管扩张时，可有不同程度的咯血或血性痰。急性加重时出现较明显的咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。缓解期上述症状可消失或明显减轻。

体检时肺部可闻及湿啰音或哮鸣音。晚期患者可出现杵状指和发绀。

三、实验室检查

（一）皮肤试验

皮肤试验是诊断烟曲霉致敏的传统方法，检测方法简单、快速，包括点刺试验和皮内试验，皮内试验比点刺试验更敏感。

（二）血清学检查

1. 血清总IgE测定：  血清总IgE水平升高是ABPA诊断的主要标准之一，也是随访中观察治疗效果和疾病复发的关键指标。

2. 特异性IgE测定：  血清曲霉sIgE是ABPA的特异性诊断指标，用于诊断曲霉致敏和ABPA的界值为>0.35 kUA/L（A为变应原）。

3. 烟曲霉特异性 IgG（sIgG）测定：  采用酶联免疫法、荧光免疫法等均可检测血清sIgG。

（三）血嗜酸性粒细胞计数

目前建议将血嗜酸性粒细胞增多作为ABPA辅助诊断指标，诊断界值为>0.5×10⁹个/L。

（四）痰液检查

痰液（特别是痰栓）显微镜检查可发现曲霉菌丝，偶而可见到分生孢子，嗜酸性粒细胞常见，有时可见夏科-莱登结晶。

（五）胸部影像学表现

ABPA的影像学表现为肺部浸润影和实变影，肺浸润呈均质性斑片状、片状或点片状，不伴叶间隙移位，上中下肺部均可分布。ABPA具有一定特征性的其他影像学表现。

气道黏液嵌塞在ABPA很常见，在胸部高分辨率CT（HRCT）上可表现为“牙膏征”或“指套征”或“树芽征”（图1，图2C）。

（六）肺功能检查

肺功能测定有助于ABPA的诊断及评估肺功

能损害的严重程度，常作为治疗效果的评价指标。

（七）病理学检查

ABPA的诊断一般不需要进行肺组织活检，但对于不典型的病例，肺活检有助于除外其他疾病例如肺结核、肺部肿瘤等。

四、诊断、鉴别诊断和疾病分期

（一）诊断

诊断ABPA应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果，2013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）专家组提出了ABPA诊断标准，简洁实用，有助于及时或早期诊断ABPA，及时治疗，改善疾病预后。因此在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条（表1）。

表1变应性支气管肺曲霉病（ABPA）诊断标准

1. 相关疾病

（1）哮喘

（2）其他：支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纤维化等

2. 必需条件

（1）烟曲霉特异性IgE水平升高，或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性

（2）血清总IgE水平升高（通常>1 000 U/ml）

3. 其他条件

（1）血嗜酸性粒细胞计数>0.5×10⁹个/Lb

（2）影像学与ABPA一致的肺部阴影

（3）血清曲霉特异IgG抗体升高

ABPA的临床表现缺乏特征性，尤其是在疾病的早期，可被误诊或漏诊多年，但哮喘是最常见的临床表现。建议对所有哮喘患者进行血清曲霉sIgE检测和（或）曲霉变应原皮肤试验，以明确曲霉致敏情况。对于曲霉致敏的患者，应行进一步检查以及时明确是否存在ABPA。对于存在曲霉致敏，但尚未达到ABPA诊断标准的患者应定期随访，以便在出现支气管扩张或肺功能明显受损之前获得及时诊断。

（二）鉴别诊断

曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，临床上可有多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、SAFS、ABPA/ABPM、侵袭性肺真菌病等。

（三）疾病分期

根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA的自然病程可分为～期，对于评价患者个体的疾病状况和转归有帮助。

五、治疗

ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损，预防支气管肺结构出现不可逆性损害。ABPA患者应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制症状、减少急性发作非常重要。药物治疗在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。

（一）激素治疗

口服激素是ABPA的基础治疗，能有效抑制过度免疫反应，并减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化。对于并发哮喘急性发作期的ABPA患者，推荐中等剂量口服激素，以尽量减少激素带来的不良反应。治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程因人而异。

激素静脉冲击疗法可能对于难治性、长期使用激素但病情恶化的ABPA患儿有益；对于部分囊性纤维化合并ABPA的期患者，急性发作且对口服激素和抗真菌药物无反应时，短时间（3d）激素静脉冲击疗法可有效。

单独使用吸入激素（ICS）并无临床获益。但全身激素减量至≤10mg/d（泼尼松当量）时联合使用ICS可能有助于哮喘症状的控制，并减少全身激素用量。

（二）抗真菌药物

抗真菌药物通过减少气道真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。抗真菌药物可以改善症状，减少口服激素的剂量，减少反复急性加重，对于具有中心性支气管扩张患者的初始治疗，口服激素依赖或激素治疗后复发的患者，建议使用抗真菌药物。伊曲康唑可减轻症状，减少口服激素用量，同时降低血清总IgE水平、减少痰嗜酸性粒细胞数目。由于口服伊曲康唑生物利用度的个体差异大，有条件者建议进行血药浓度监测。其他唑类如伏立康唑、泊沙康唑也具有同样的疗效。

（三）生物制剂

1. 奥马珠单抗：  奥马珠单抗是重组人源化抗IgE单克隆抗体，通过与IgE的Cε3区域特异性结合，降低游离IgE水平，同时降低效应细胞表面IgE高亲和力受体 FcεRI表达而发挥作用。近年的临床研究显示奥马珠单抗治疗ABPA可改善症状，减少口服激素剂量，减少急性加重和住院次数，并改善肺功能。安全性良好，不良作用少见（主要表现为支气管痉挛、低血压、晕厥、荨麻疹、喉或舌的血管性水肿等）。对于激素依赖性或长期激素治疗有禁忌的患者可考虑使用。

2. 其他生物制剂：  如美泊利单抗、瑞利珠单抗、贝那丽珠单抗、度普利尤单抗等，通过阻断2型炎症反应而发挥治疗作用。

六、病情监测和预后

ABPA患者接受治疗后，最初每6～8周随访1次，评估症状、血清总IgE水平、X线胸片、肺功能等。症状缓解，肺部阴影消失，外周血嗜酸性粒细胞降低，血清总IgE降低并稳定，可视为病情缓解。

总IgE水平是反映ABPA疾病活动性的重要指标，但通常难以恢复到正常范围，治疗目标是使患者总IgE水平下降50%以上。

ABPA如能早期诊断并规范治疗，病情可缓解并长期控制，预后较好。ABPA远期并发症包括严重气流受限、肺不张、侵袭性肺曲霉病及肺纤维化。

七、有待研究的问题

当前我国哮喘患病率呈明显上升趋势，但临床控制率不容乐观，重症哮喘仍属常见。

ABPA的发病机制目前仍不明确，主要涉及免疫机制和遗传易感性，建议进一步探索真菌致敏激活免疫反应的信号通路，筛选可能的治疗靶点。

从国内文献报道可以看出ABPA存在较高的漏诊率和误诊率，治疗方案亦缺乏规范可循。因此有必要对我国ABPA的诊治现状进行调查，结果对于针对性地传播ABPA诊治知识、提高临床诊治水平、制订适宜性诊治规范有重要意义。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）》编写〕

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2022年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

          2022.12.14