《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》（2022）要点

【摘要】 为临床医师合理使用新型溶栓药物——替奈普酶静脉溶栓治疗缺血性卒中提供参考依据。由中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组组织成立专家委员会，通过系统回顾相关文献，总结已发表的临床研究及临床试验网（https://clinicaltrials.gov）注册研究信息，按照《中国脑血管病指南制定方法及应用》，反复讨论制定专家共识。本共识对替奈普酶静脉溶栓治疗缺血性卒中的适应证、药物剂量和安全性等方面提了明确的推荐意见，同时对轻型卒中、后循环卒中以及联合血管内治疗等方面也展示了进一步探索前景。本共识为相关学科临床医师使用替奈普酶静脉溶栓治疗缺血性卒中和进一步开展相关临床研究提供了可行性建议和指引。

静脉溶栓是目前急性缺血性卒中（AIS）恢复血流灌注的最主要手段。临床使用的静脉溶栓剂历经了三代药物研发： 第一代以链激酶和尿激酶为代表，此类药物在溶栓的同时，降低血液中纤维蛋白原及凝血因子，缺乏纤维蛋白特异性，易导致出血事件发生；第二代为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），具有高度的纤维蛋白特异性，是目前国际上唯一被批准用于治疗AIS的溶栓药物，但由于半衰期（<5min）短，静脉注射后需静脉滴注维持用药；第三代主要是对第二代药物进行基因改构而获得的变异体，例如替奈普酶（TNK）、瑞替普酶（rPA）和去氨普酶（batPA）等，药理及药代动力学特性得到进一步优化，提高了与纤维蛋白结合的特异性，又延长了半衰期。其中TNK是目前国际上AIS静脉溶栓研究的热点药物，已积累了较多临床证据，提示疗效和安全性与 rt-PA类似，但半衰期（20～24min）长，只需单次静脉注射给药而不必静脉点滴维持用药，使用方便。在新冠疫情流行高峰期间，由于TNK给药便捷，全球许多卒中中心已超说明书使用TNK治疗AIS。我国自主研发的TNK，多项临床研究证EMBase、CNKI和万方数据库，对TNK治疗AIS研究证据进行评阅和审议，基于循证医学证据评价标准并结合中国AIS临床需求，撰写并制定本共识供临床应用参考。

1  替奈普酶药理特性

与rt-PA相比，TNK血浆初始半衰期由短于5min 提高至约24min，纤维蛋白特异性提高14倍。

2  替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中

2.1  适应证与时间窗

目前AIS患者临床治疗中采用rt-PA静脉溶栓的时间窗通常为发病后4.5h以内。

  推荐意见：

发病4.5h内符合rt-PA静脉溶栓适应证的AIS患者，静脉注射TNK有效且安全性好（I级推荐，A级证据）。

TNK静脉溶栓治疗AIS前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（I级推荐，A级证据）。

在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS，可使用TNK静脉注射（级推荐，B级证据）。

对发病4.5～24h，或起病时间不明、但距离最后正常时间小于24h，伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的 AIS患者，TNK静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实（级推荐，C级证据）。

2.2  静脉溶栓桥接血管内取栓

由于TNK给药方式便捷，在桥接取栓时可能具有一定优势。

推荐意见：

对于发病4.5h内伴有大血管闭塞并拟行桥接取栓的AIS患者，0.25mg/kg TNK较标准剂量rtPA静脉溶栓显著提高再灌注率，并缩短动脉穿刺时间（级推荐，B级证据）。

2.3  剂量选择

  推荐意见：

AIS静脉溶栓推荐使用TNK剂量为0.25mg/kg静脉注射，最大剂量不超过25mg（I 级推荐，A 级证据）。

2.4  安全性

静脉溶栓药物均可能增加出血风险，sICH是导致AIS静脉溶栓治疗早期死亡的主要原因，目前已有多个临床研究对sICH风险进行了评价（表1），发现0.25mg/kg TNK与标准剂量rt-PA的sICH风险类似。

推荐意见：

TNK0.25mg/kg 与标准剂量rt-PA静脉溶栓治疗AIS的安全性相似，未增加颅内出血风险（A级证据）。

3  总结与展望

  目前TNK静脉溶栓治疗AIS已经积累了大量的证据，包括TAAIS、ATTEST、NOR-TEST、EXTEND-IA TNK和AcT 等研究。这些研究表明，TNK疗效不逊于rt-PA，且可能具有更高地安全性，在大血管闭塞患者中可能实现更快更完全地再灌注，尤其TNK单次静脉注射的给药方式，方便快捷，适合转运患者，缩短静脉溶栓至股动脉穿刺时间，显示了良好的应用前景。表2列举了目前注册在研的多项和期随机对照临床试验以及真实世界研究，作为新一代溶栓药物。TNK便捷的给药方式及优越的药理学特性，使其成为目前更具前景的一线溶栓药物。期待更多的临床研究能为 TNK静脉溶栓治疗AIS提供更确凿的证据，也期待更多新型溶栓药的研发为AIS的救治提供更有力手段。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国神经精神疾病杂志》2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

               2022.12.12