《原发性醛固酮增多症诊断中CXCR4受体显像的临床应用专家共识(2022)》要点

【摘要】原发性醛固酮增多症的分型诊断是临床工作的重点和难点，越来越多的临床证据表明，靶向CXCR4的⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT核素显像可辅助原发性醛固酮增多症的分型。基于国内外最新研究证据，经多学科专家组深入讨论，在核素显像方法和结果判读，以及其对治疗方案的指导和预后评估方面达成了一致意见。本共识为规范国内68Ga-Pentixafor PET/CT显像，提高我国原发性醛固酮增多症诊疗水平提供了重要依据。

原发性醛固酮增多症 (下文简称“原醛症”)是指肾上腺皮质自主分泌过量醛固酮，以致肾素-血管紧张素系统活性被抑制，患者出现以高血压伴或不伴低血钾为主要特征的临床综合征。醛固酮瘤(APA)和特发性醛固酮增多症(IHA)是原醛症最主要的亚型，分别约占原醛症的35%和60%。其他少见类型包括原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤或癌。原醛症的分型诊断，尤其APA与IHA的鉴别，一直是原醛症诊疗过程中的重点和难点。

现阶段对于原醛症的分型诊断主要依据肾上腺影像学及肾上腺静脉插管采血(AVS)判断病灶位置及功能性。CT是首选的肾上腺影像学检查手段，有助于明确单侧/双侧肾上腺病变及病灶位置。国际指南指出，合并自发性低钾血症、醛固酮明显高分泌且CT检查结果符合单侧肾上腺皮质腺瘤的年轻患者(年龄＜35岁)，可直接手术而无需行AVS检测。国内研究显示，对于伴低钾血症的患者，如CT提示单侧孤立性低密度腺瘤 (CT值＜20Hu) ，诊断APA的特异度达95%。但CT易漏诊长径＜1cm的小腺瘤或结节，且该检查不能提供功能信息，无法鉴别分泌醛固酮的功能性病灶和肾上腺无功能瘤。总体而言，CT对于原醛症分型诊断的准确度为60%～70%。AVS被认为是原醛症分型的“金标准”，可明确是否存在单侧优势分泌，其识别优势分泌侧的灵敏度为95% ，特异度为100%。但AVS属于有创检查，且价格昂贵、需要住院检查、操作难度较大、插管有失败和术后并发症风险，故很难在各级医院大规模开展。此外，目前国内外尚缺乏统一的AVS评估标准，不同研究中心在AVS操作方式、结果判读方面存在差异； 且虽然AVS可区分单侧和双侧病变，但单侧醛固酮优势分泌并非APA的特异性表现，如单侧肾上腺增生、不对称分泌的双侧肾上腺增生，在AVS检测中均可呈现为单侧优势分泌。因此，多方面因素导致AVS难以广泛开展。

近年来，国内外相关领域学者一直致力于原醛症分型诊断新方法的探索。越来越多的临床证据表明，靶向C-X-C趋化因子受体4(CXCR4)的⁶⁸Ga-PentixaforPET/CT核素显像有助于原醛症的分型诊断。

1  ⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT的显像原理

CXCR4是一种典型的G蛋白偶联受体，主要分布于细胞膜，激活后可刺激细胞迁移与活化，在造血、免疫、炎症及癌症(尤其血液系统来源) 调控中发挥关键作用。近期研究发现，CXCR4在APA细胞膜上呈高表达，且与醛固酮合成酶(CYP11B2)表达水平具有显著相关性，而在无功能腺瘤中则呈低表达。核医学分子探针⁶⁸ Ga-Pentixafor作为CXCR4的特异性配体，通过与细胞膜上的CXCR4受体特异性结合，在PET/CT中提供功能性成像，可为原醛症的分型诊断及临床决策提供简便、直观和有效的参考依据。

2  ⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT显像的适应证和禁忌证

2.1  适应证

(1) 已确诊原醛症且有手术意愿的患者：  肾上腺CT示单侧单个结节时，参考国际指南，除合并自发性低钾血症、醛固酮明显高分泌且CT特征符合单侧腺瘤的年轻患者(年龄 ＜35岁)，以及参考国内研究除血浆醛固酮浓度≥20ng/dL、血浆肾素浓度≤5μIU/mL、血钾≤3.5mmol/L且CT示肾上腺单侧长径≥1cm结节(对侧正常)的患者外，均推荐行⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT 检查，进一步明确诊断；肾上腺CT示单侧或双侧存在多个结节或增生性病变时，推荐行⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT检查评估功能偏侧性； 肾上腺CT示单侧或双侧结节样增生时，可考虑行⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT检查以鉴别是否存在醛固酮功能腺瘤/结节； AVS检查失败或患者拒绝AVS检查时，推荐行⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT评估功能偏侧性。

(2) 临床高度疑诊原醛症，但确诊试验不能明确诊断者，推荐行⁶⁸Ga-Pentixafor PET /CT检查以鉴别CT 所示的肾上腺结节是否具有功能，辅助原醛症的诊断。

(3)原醛症患者术后出现复发，推荐行⁶⁸GaPentixafor PET/CT检探寻病因，如发现阳性结节，可权衡手术获益及术后激素分泌减少等风险情况，决定下一步治疗方案。

2.2  禁忌证

(1) 儿童、妊娠期及哺乳期妇女。

(2) 自主行为能力差(如不能平躺) 、严重幽闭恐惧症、需进行生命支持的危重症患者等无法配合完成该检查的患者。

(3) 存在其他情况，不适合进行该检查的患者。

3  ⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT显像检查方法和结果判读

3.1  检查前准备

  (1) 检查前签署知情同意书。

(2) 检查前无需禁食，无需停用降压药、补钾药及醛固酮受体拮抗剂等药物。

(3) 检查当日避开增强CT/MRI、血管介入或其他核医学检查。

(4) 病史采集:

3.2  药物准备

3.3  检查过程

3.4  图像判读

  由2名具有执业医师资格证和大型设备上岗证的核医学科医师进行结果判读，包括视觉评估与半定量分析2个方面。

3.4.1  正常显像剂分布特点

3.4.2  视觉评估

3.4.3  半定量分析

3.4.4  报告描述

  (1) 显像方式:

(2) 图像描述:

(3) 诊断结论:

4  ⁶⁸Ga-PentixaforPET/CT指导下原醛症的治疗决策

4.1  手术治疗

(1) 肾上腺单发病灶原醛症患者⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT 检查阳性的肾上腺单发病灶原醛症患者首选手术治疗，推荐行腹腔镜单侧肾上腺全切术或肾上腺肿瘤切除术。

（2) 肾上腺多发病灶原醛症患者对于⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT明确提示一侧肾上腺病灶为阳性而对侧肾上腺病灶为阴性，或单侧肾上腺多发阳性病灶而对侧肾上腺正常的原醛症患者，首选治疗方法为手术切除阳性侧腺体，推荐术式为腹腔镜肾上腺全切术。

4.2  药物治疗

对于⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT检查提示双侧肾上腺多发病灶阳性程度基本一致的原醛症患者，若影像学示双侧腺体呈结节样增粗而非腺瘤样表现，则应考虑为“IHA可能”，可进一步行AVS检测，如确诊为IHA则推荐首选药物治疗。对于⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT检查提示双侧肾上腺多发病灶均为阴性的原醛症患者，手术治疗效果有限，亦推荐首选药物治疗。药物治疗的目标为控制血压，纠正低钾血症，减少靶器官损害风险。目前临床上推荐安体舒通为一线治疗药物，依普利酮为二线治疗药物。

5  预后评价

5.1  术后随访

术后第1天可停用螺内酯，同时停用或减量使用降压药物，监测血压、血钾水平，指导术后治疗。推荐术后3个月进行首次随访，术后6～12个月进行再次随访，测量血压并检测血钾、内分泌指标等评估患者恢复情况。

5.2  ⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT检查结果与原醛症临床特征及手术预后的相关性

北京协和医院数据显示原醛症患者病灶SUVmax值与肾上腺病灶最大径呈正相关，与术前血钾水平呈负相关； 术后病理结果为肾上腺皮质腺瘤的病灶SUVmax值明显高于结节样增生； 术后治愈患者术前病灶SUVmax值明显高于术后好转患者(21.28±9.34 比15.77± 4.13)，提示病灶SUVmax值高的原醛症患者手术切除可能具有更好的术后获益。

6  小结

⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT检查在原醛症的分型诊断、判断醛固酮功能腺瘤/结节以及功能偏侧性、治疗决策及预后评价等方面具有重要的临床应用价值。由于兼具形态和功能判 断的优势且无创、便捷，⁶⁸Ga-Pentixafor PET/CT检查有望成为一项助力原醛症精准诊治且前景广阔的新技术，一定程度上优于CT或AVS，但其是否可替代AVS还需更多临床研究数据加以验证。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《原发性醛固酮增多症诊断中CXCR4受体显像的临床应用专家共识 (2022)》编写〕

（本共识刊登于《协和医学杂志》2022年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

          2022.12.9