《结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》（2022）要点

【摘要】 胸内结节病与结核病均以上皮样肉芽肿为常见病理学特征，两种疾病的影像学特征均表现为多样性，且临床表现具有一定的相似性，容易造成误诊和误治。特别是在结核病流行地区，建立规范的鉴别处置流程具有必要性。为此，中国防痨协会多学科诊疗分会、《中国防痨杂志》编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合组织全国多学科专家，在结合临床经验和总结国内外研究结果的基础上，研究制定了《结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》。该共识从临床表现、影像学特征、支气管镜检查、病理学诊断与病原学检查等多方面对两种疾病的鉴别进行分类阐述，提出采用多学科合作诊疗模式解决两病鉴别难题，并给出了具体流程和步骤。同时，确定了结节病患者中筛查结核分枝杆菌潜伏感染的目标人群，并就结核分枝杆菌潜伏感染的处置与管理给出了推荐意见，旨在精准施治，改善患者预后。

胸内结节病是一种原因不明的，以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病，而肺结核则是由结核分枝杆菌导致的慢性呼吸道传染病。两者病理上均可表现为上皮样细胞肉芽肿，且在临床表现、影像学特征等方面具有一定的相似性，给诊断带来困扰。两种疾病治疗方案截然不同，结节病首选糖皮质激素，而结核病则需进行抗结核治疗。如果出现误诊，糖皮质激素的不恰当使用可能会导致结核病恶化，而不必要的抗结核治疗则会增加结节病患者药物不良反应的发生。

我国是结核病高负担国家，结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）为对先前获得的结核分枝杆菌抗原产生的持久免疫反应状态，而没有活动性结核病证据。我国LTBI人口基数庞大，15岁及以上人群潜伏感染率为20.3%，并随年龄增长呈现增加趋势。在临床实际工作中，对两种疾病鉴别与处置上尚存在一些亟待解决的问题：一是感染因素，包括结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌（NTM）在内，可能与结节病的发病相关，虽然迄今为止尚无明确结论，但在临床工作中，由于缺乏有效的生物学标志物用于两种疾病的鉴别，给鉴别工作带来挑战；二是结核分枝杆菌病原学检查在鉴别诊断中发挥关键作用，但对组织标本中病原学检查技术的运用尚未形成共识；三是在临床鉴别过程中，对相关辅助检查的评价、鉴别诊断流程等方面也需及时更新；四是结节病患者，特别是接受生物制剂、长期糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗的结节病患者，需研究制定LTBI的筛查与管理策略等。

共识形成

共识内容

推荐意见1： 结节病是一种可累及全身多器官的肉芽肿性疾病、当与结核病鉴别困难时，应积极寻找胸外器官受累证据，提高诊断效率。

90%以上结节病患者有不同程度的肺受累和(或)胸内淋巴结肿大,而胸内结节病患者中 40.6%有胸外受累，最常见部位是胸外淋巴结（23.1%）和皮肤&(13.5%)，其次为肝或胃肠道、眼、肾、神经系统、心脏、胸膜、肌肉和骨骼受累等图(1～9)。

结节病所致浅表淋巴结肿大多位于颈、腋窝、腹股沟和滑车上等处，通常无痛、不融合、与周围组织无粘连。

肺结核也可以合并肺外结核，常见于血行播散性肺结核、糖尿病合并肺结核，以及其他免疫功能低下患者。

疑诊结节病患者应重视血常规、肝肾功能全项、血钙及尿钙等检查。

影像技术在评价结节病胸外器官受累方面发挥重要作用。

当结节病与结核病鉴别困难时，需兼顾胸内和胸外病变的临床特点进行综合判断，有助于提高鉴别诊断工作效率。

推荐意见2： 应采用高分辨率CT和增强CT对胸内病变进行系统评价，并结合动态CT随访，提出倾向性诊断。

胸部X线摄片对表现典型的结节病和结核病具有诊断价值，并且可用于结节病的分期，但对于不典型病例的鉴别价值有限。

胸内结节病与肺结核的影像学诊断建议采用分级诊断原则，即基于结节病与结核病两个极端，采用-确定、可能性大、不确定、可能性小和否定.五等级法对影像表现进行客观评价。

需要指出的是，结节病影像学诊断不应基于个别征象做出判断，而应将CT扫描所显示胸部病变的征象群及胸外器官受累的影像学特征作为一个整体进行分析，同时，要加强影像学的动态随访，观察病变的演变规律。

推荐意见3： 支气管镜检查应常规用于胸内结节病和菌阴肺结核病鉴别，应重视支气管黏膜活检技术的普及和应用。根据病变特点选择经支气管镜肺活检和淋巴结针吸活检用于肺组织和纵隔/肺门淋巴结病变诊断。

胸内结节病与结核病鉴别时应进行支气管镜检查。

支气管结核镜下活动期可分为型(炎症浸润型)、型(溃疡坏死型)、型(肉芽增殖型)及型(淋巴结瘘型)。

TBLB诊断肺结节病的阳性率为40%～90%。

在结核病流行地区，结节病导致的纵隔及肺门淋巴结肿大需重点与淋巴结结核鉴别。

推荐意见4： 结核分枝杆菌分子生物学检测或培养应作为结节病与结核病鉴别的常规手段；BALF中的CD4⁺/CD8⁺ T细胞比值对两者鉴别可能具有价值,诊断尚需结合临床。

1. BALF结核分枝杆菌病原学检查：

2. BALF细胞学与T细胞亚群分析：

推荐意见5： 病理科医师对于肉芽肿病变，在病理报告时应详细描述肉芽肿形态、分布特征及伴随病变，并提出倾向性意见。

结节病及结核病病理组织学均为肉芽肿病变，均排列紧密，形态类似，但结节病肉芽肿多沿淋巴管间质分布，肉芽肿结节大小较一致，且融而不合，边界清晰，常伴纤维组织增生，周围淋巴细胞较少，还可见包涵体、(星状小体、舒曼小体、钙化小体)等。

结节病通常为非坏死性肉芽肿，但约20%的结节病可在肉芽肿内出现点灶状、红染纤维素样或凝固性坏死，通常呈小灶性，仅累及部分肉芽肿的中心部分。

肉芽肿可见于多种感染和非感染性疾病，其分布、形态及伴随病变，以及是否合并坏死等组织学特点可为分析病因提供线索。

推荐意见6： 病理报告的肉芽肿病变，建议常规做特殊染色寻找结核分枝杆菌，对需要与结核病鉴别的活检及手术标本应进行分枝杆菌培养和菌种鉴定。

肉芽肿病变内找到结核分枝杆菌是确诊结核病的强有力证据。

在怀疑结核病时，临床医师对获得的活检或手术标本应及时送组织培养。

在结核病与结节病的组织病理学鉴别中，应综合评价组织形态学和病原学检测结果。

推荐意见7： 结节病与结核病鉴别时，建议将分子生物学技术用于组织学标本结核分枝杆菌检测，但不能替代分枝杆菌培养作为诊断金标准，阳性结果需结合临床表现综合考虑。

近年来，各种结核分枝杆菌分子生物学诊断技术在结核病与结节病的诊断与鉴别诊断中得到应用，如原位杂交、实时荧光定量PCR、线性探针和宏基因组测序技术等。

分子生物学检测方法提高了结核分枝杆菌DNA检测阳性率，但同时也增加了诊断困惑。

最近，有研究针对EBUS-TBNA标本使用结核分枝杆菌RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT-TB), 该技术可以鉴别死菌与活菌,可有效将结节病组织标本中死菌片段造成的PCR假阳性剔除。

推荐意见8： 应采用结核科和呼吸科共同主导的多学科合作模式，开展结节病与结核病鉴别诊断、处置和随访工作。

胸内结节病和部分菌阴肺结核诊断都属排除性诊断。

针对胸内结节病与结核病难以鉴别的情况，需尽可能全面采集临床信息，并获得影像学、病理学和病原学的证据后进行综合评价。

推荐意见9：  经MDT或完善相关检查后仍难区分胸内结节病与肺结核时,经权衡利弊和知情同意后,建议选择诊断性抗结核治疗。

经过MDT仍无法对结节病和结核病做出准确判断或诊断流程无法推进时，在患者知情同意前提下，可采取诊断性治疗验证诊断。

对于诊断困难且满足以下条件中任意两条者，建议采取诊断性抗结核治疗：

除非存在结节病与结核病共病的可靠证据，原则上不建议同时使用糖皮质激素联合抗结核药物进行诊断性治疗。

在实施诊断性抗结核治疗前，需尽可能排除NTM肺病、真菌病、IgG4相关疾病、淋巴瘤、职业性肺病和恶性肿瘤等疾病。

推荐意见10： 应对结节病患者中的结核发病高风险人群进行LTBI筛查，包括接受肿瘤坏死因子拮抗剂、长期接受糖皮质激素和(或)其他免疫抑制剂治疗者，肺结核密切接触者，HIV感染者,血液透析和器官移植的结节病患者。

肿瘤坏死因子拮抗剂已成为难治性结节病的推荐治疗药物。

有研究对在结节病随访过程中发生结核病的27例患者进行回顾性调查，发现结节病和结核病的发病间隔平均为（3.5±3）年,74%的患者接受了糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

2018年WHO提出，肺结核(尤其是涂阳肺结核)的密切接触者，HIV感染者，接受生物制剂治疗、器官移植或血液透析者作为结核发病高风险人群推荐进行LTBI筛查，并推荐对LTBI者进行预防性治疗。

推荐意见11：  建议对结节病高风险人群中的LTBI者采用异烟肼联合利福喷丁(利福平)的方案进行预防性抗结核治疗。

TST和IGRA为LTBI的主要筛查手段。需要注意的是，由于结节病患者可能存在T细胞无反应性，会出现TST或IGRA假阴性结果，容易导致LTBI漏诊。

对结节病高风险人群中筛查出的LTBI者推荐预防性治疗。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国防痨杂志》2022年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2022.12.4