《内科胸腔镜下光动力治疗胸膜肿瘤的专家共识》（2022）要点

胸膜肿瘤(PT) 包括原发性和继发性胸膜肿瘤，前者主要为恶性胸膜间皮瘤，后者为全身各脏器恶性肿瘤转移至胸膜所致，二者多伴有恶性胸腔积液(MPE)，胸膜转移瘤以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤最常见，中位生存期通常为4～12个月，主要机制是肿瘤侵犯胸膜并释放血管内皮生长因子(VEGF)，导致胸膜毛细血管通透性增加，胸水渗出增多，可机械性堵塞淋巴管导致胸水重吸收障碍。MPE增长速度快，可导致肺不张引起限制性通气功能障碍，压迫纵隔影响回心血量引起循环障碍。患者可表现出明显呼吸困难，严重影响生活质量。有效地控制恶性胸腔积液对改善患者症状、提高生活质量、延长生存期具有重要的意义。恶性胸腔积液在临床治疗上比较棘手，最优化治疗手段存在争议，目前主要采取姑息性治疗为主。文献报道MPE改善呼吸困难症状的首选方法： (1) 胸腔穿刺置管引流虽操作方便，但复发率高，约97%的患者平均4.2天后恢复至抽液前状况，并且反复引流容易导致蛋白质、免疫细胞的消耗，低蛋白血症进一步加剧胸腔积液的形成； (2) 胸膜固定术是将化学固定剂注入胸膜腔，引发壁层和脏层胸膜相粘连从而使胸膜腔消失，最好的固定剂是滑石粉。少数出现胸膜炎性胸痛、发热等并发症，可能因胸膜肥厚粘连造成限制性通气功能障碍及呼吸衰竭，严重者可能出现急性呼吸窘迫综合征危及生命。对胸膜上的转移病灶无直接减瘤作用，只是减轻呼吸困难的姑息性治疗。外科手段如胸膜剥除术，需全麻和单肺机械通气，对心、肺功能有较高的要求，并且创伤较大，医源性损伤严重，围手术期病死率约10%～19%，大部分晚期恶性肿瘤患者基本上摒弃外科手术方法。从 MPE 的治疗现状分析，目前缺乏一种既能彻底清除胸水，又能同时对胸膜病灶进行治疗的微创方法。内科胸腔镜具有创伤小、并发症少的特点，采用局部麻醉下胸壁单一微小切口来完成操作，不需要全麻和单肺机械通气，对生命体征干扰较小，晚期肿瘤也能很好地耐受。热消融技术是将能量聚集到病变组织产生热变性、凝固、碳化或气化，从而可以对肿瘤进行电切、电凝达到减瘤的效果。在内科胸腔镜下利用热消融(氩等离子体凝固术，APC，氩气刀)治疗PT胸水控制有效率以及胸水进展时间优于置管引流，同时提出与APC相比ND-YAG激光或高频电刀消融PT并无优势，主要是由于ND-YAG激光的治疗面积小，更容易造成出血、胸痛，高频电刀治疗效率低导致切割时间长，与组织接触时作用深度难以把握，探头容易粘连碳化组织，需要不断清除。海博刀技术在PT的诊断与治疗上亦有较好的前景。虽然APC方法是对肉眼所见的病灶进行治疗，对于微小或较隐匿的病灶，进行局部消融时无法分清肿瘤组织和正常组织，治疗范围也较为局限，但是它证实了内科胸腔镜下对PT进行治疗的价值。光动力治疗可以弥补热消融治疗的不足，对于微小、隐匿病灶，单用光动力治疗亦可以取得很好的疗效。

  目前通过内科胸腔镜进行光动力治疗在国内多家医院开展，从个案报道及单中心病例研究证实光动力治疗胸膜恶性肿瘤有较好的疗效，但是光动力效应的多个要素都处于探索阶段，缺乏更高级别证据及临床诊疗共识。

    一、光动力治疗胸膜恶性肿瘤理论基础

肿瘤光动力治疗(PDT)是一项肿瘤微创治疗技术，将可选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂注入人体后，在特定波长激光照射下，并在氧的参与下，诱发一系列光化学反应。PDT具有选择性好、重复性高、可消灭隐性癌病灶和保护重要器官功能等独特优势。光动力治疗常用激光波长为600～700nm，波长PDT的组织穿透深度仅为毫米级，PDT可杀灭表面细胞，同时保护下层组织，使其适合治疗表面扩散的恶性肿瘤，如弥漫性胸膜转移。

    二、药物及设备要求

1.  光敏剂：

光敏剂是指能吸收特定波长光的能量并传递给周围的分子，产生活性氧等毒性物质的一类化学物质，它与相应波长的光作用，产生肿瘤组织细胞的消融效应。

2.  光纤选择：

胸膜腔为相对不规则腔隙，PT病变多为不均匀结节、团块病变，应该根据病变的形态、位置、大小选择不同的光纤：

 (1)柱状光纤

(2)球状光纤，

(3)平切光纤

3. 光动力激光治疗仪：

目前在肿瘤光动力治疗中临床常用的激光器为半导体激光器(功率在0.1～2W)，可输出波长分别为630nm和 652nm，功率稳定。

4.高频喷射无创呼吸机：

不具备高频喷射无创呼吸机的单位，可以用高流量面罩吸氧代替。

5. 介入内镜：

(1)硬质胸腔镜

(2)可弯曲内科电子胸腔镜，除了具有内科胸腔镜的一般特点，还能到达硬质胸腔镜无法到达的地方；

(3)不具备内科胸腔镜条件的单位，可以使用荧光支气管镜代替内科胸腔镜来进行操作

6. 带针胸管

三、激光能量选择

最理想的剂量是最大限度地杀伤肿瘤细胞的同时最大限度保护脏层胸膜，把毒性反应减到最低，由于胸膜腔是不规则的，进行照射时各个部位接收的能量是不均匀的，理想情况是在操作过程中应实时监测光剂量，对靶点进行均匀照射，目前由于技术条件的限制，很难实行实时监测，因此现阶段照射剂量区间根据肿瘤的类型、大小、部位等具体情况经验性制定。

四、适应症与禁忌症

1．适应症：   病理或细胞学明确的PT，包括原发性恶性胸膜间皮瘤或胸膜转移瘤，临床根据实际情况决定使用时机。

2. 禁忌症：   (1)已知对光敏剂或相关药品过敏者； (2)严重肺功能不全伴呼吸困难、不能侧卧者；(3) 广泛胸膜粘连； (4)合并严重疾病，包括严重心脏病、脑血管病、未控制的糖尿病、未控制的高血压等； (5)患者处于恶病质状态； (6)活动性出血或出血体质(凝血机制异常，或凝血酶原时间在40%以下者)； (7)妊娠或哺乳期妇女； (8)评估患者生存时间小于3个月； (9)类恶性胸腔积液或肿瘤旁胸腔积液，如肿瘤患者胸腔内无肿瘤细胞，有非肿瘤直接导致的胸腔积液，如纵隔肿瘤浸润、支气管堵塞、放疗、肺梗死及上腔静脉综合征等。

五、术前准备

六、操作步骤

1．内科胸腔镜操作：

2．消融联合光动力治疗：

3．单纯光动力治疗：

七、操作注意事项

操作的流程、细节以及术者的经验、技巧、熟练程度也是影响疗效、减少不良反应的关键。

八、术后管理及疗效评价

九、并发症及处理

1．光过敏反应：

2．发热：

3．胸腔感染：

4．毛细血管渗漏综合征：

5．复张性肺水肿：

十、局限性与展望

目前内科胸腔镜下PT光动力治疗并未广泛应用，还有许多的细节仍处于探索阶段，例如光敏剂及照射光剂量进一步优化，如何在增强疗效的前提下进一步降低不良反应发生风险，术中是否可进行实时监测激光剂量等问题，我们可在今后的治疗中进行更多的临床实践以获取更高级别的循证学证据，以利于该技术的推广。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《内科胸腔镜下光动力治疗胸膜肿瘤的专家共识》（2022）编写〕

〔本共识刊登于《中华肺部疾病杂志( 电子版)》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文〕

          2022.12.5