《生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识》（2022）要点

［摘要］  生物制剂在类风湿关节炎(RA)治疗中的应用越来越广泛。生物改善病情抗风湿药物(bDMARDs)为传统合成改善病情抗风湿药物(csDMARDs)疗效不佳或不耐受的RA患者提供了新的治疗选择。在我国获批上市治疗RA的bDMARDs包括肿瘤坏死因子-α抑制剂、白细胞介素-6受体抑制剂、选择性T细胞共刺激调节剂和其他生物制剂。如何安全合理地使用生物制剂是临床工作中备受关注的问题。目前国内外已有一些生物制剂治RA相关的诊治指南或专家共识。但是，尚无从药学角度出发，针对生物制剂治疗RA的临床实际问题，比较全面系统的合理用药专家共识。为此，我国RA诊疗及相关领域专家依据国内外研究证据和临床实践经验，结合中国患者的特点，在深入研讨的基础上制订了本共识。从生物制剂的合理选药、给药、转换用药，以及联合用药、合并疾病患者和特殊人群用药的注意事项等方面，为广大医务人员和患者合理使用生物制剂治疗RA提供参考。

1  方法

2  生物制剂治疗类风湿关节炎(RA)概况

  RA是一种慢性全身性炎症性疾病，可引起软骨损伤、骨侵蚀，最终导致关节畸形，从而影响生活质量。中国大陆地区RA的发病率为0.42%，推算我国RA总患病人群约500万例。现有治疗RA的改善病情抗风湿药物(DMARDs)根据其治疗机制不同，主要可分为传统合成改善病情抗风湿药物(csDMARDs)、生物改善病情抗风湿药物(bDMARDs) 和靶向合成改善病情抗风湿药物(tsDMARDs)。csDMARDs目前主要包括甲氨蝶呤(MTX)和羟氯喹(HCQ)等，通常推荐用于RA的一线治疗，但仍有部分患者无法实现达标治疗，且长期使用的不良反应也较大。因此bDMARDs为这些患者提供了另外的治疗选择，csDMARDs疗效不佳或不耐受的RA患者应选择bDMARDs单药或者联合csDMARDs 治疗。本共识所讨论的药物为目前国内上市，可应用于RA治疗的bDMARDs。

3  生物制剂的分类与药学特点

目前，常用治疗RA的生物制剂根据其作用机制主要分为4类，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂、白细胞介素-6受体(IL-6R)抑制剂、选择性T细胞共刺激调节剂以及其他生物制剂如CD20靶向药物——利妥昔单抗。TNF-α抑制剂和IL-6R抑制主要适用于csDMARDs 治疗无效的中重度活动性RA成年患者。不同生物制剂之间的主要差异和特征见表1。

4  生物制剂治疗RA的合理用药建议

4.1  生物制剂的给药方式、用法用量和禁忌证

生物制剂的给药方式和用法用量是临床需要关注的问题。治疗RA的生物制剂常见的给药方式是静脉和皮下注射，临床应当熟知不同生物制剂给药方式的差别，避免给药方式错误。静脉用药需要注意其输液反应的发生和处理。常用生物制剂的给药方式、用法用量和禁忌证见表2。

4.2  生物制剂联合应用时的相互作用

  生物制剂之间的联用，特别是当TNF-α抑制剂与阿那白滞素、ABA或TCZ联用时，会增加感染风险。对于同时接受窄治疗窗的CYP450底物药物治疗的患者，建议监测这类药品的疗效(如华法林) 或药物浓度(如环孢霉素或茶碱)，并根据需要调整此类药品的用法用量。

4.3  生物制剂治疗RA的合理用药及随访建议

推荐意见1： 使用生物制剂初始治疗RA，应足量足疗程。建议初始治疗的疗程至少持续3个月(2B)。

  推荐意见2： 使用生物制剂初始治疗RA，应每个月随访，以监测其疗效与安全性(2B)。

4.4  生物制剂合并用药的注意事项及建议

推荐意见3： 多种生物制剂联合MTX能提高疗效，且相较于联用其他csDMARD更为有效。生物制剂联用糖皮质激素(GC)需关注感染风险，应根据实际情况适时减少糖皮质激素的用量。TNF-α抑制剂治疗期间可继续使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，但应根据临床情况调整剂量(2B)。

5  合并疾病患者使用生物制剂的注意事项及建议

5.1  TB

推荐意见4：  RA患者在使用生物制剂治疗前，建议进行TB 筛查( 1A) 。

推荐意见5：  活动性TB患者不推荐使用生物制剂，须转专科医院就诊。对于结核潜伏感染的非活动性TB 患者，在预防性TB治疗后可使用生物制剂，优先推荐使用激活风险较小的生物制剂( 2A) 。

推荐意见6： 使用生物制剂治RA的患者，至少每年进行一次TB筛查，以监测TB感染风险( 2B) 。

5.2  慢性肝炎［乙型肝炎(HBV)与丙型肝炎(HCV)感染］

推荐意见7： 使用生物制剂治疗RA之前，应进行HBV与HCV感染筛查。根据筛查结果决定是否接受生物制剂治疗(1A)。

推荐意见8： 有HBV或HCV感染史的RA患者，确需使用生物制剂治疗，建议使用ETN，ABA等风险较小的生物制剂。HBV或HCV血清学检测阳性的RA患者，在抗病毒治疗后，若使用生物制剂治疗，应定期监测病毒激活风险(2B)。

5.3  肿瘤

推荐意见9：  合并恶性肿瘤的RA患者，不建议使用生物制剂; 若恶性肿瘤已治愈或临床缓解5年以上的 RA患者，视情况可使用生物制剂(2B)。

5.4  间质性肺病(ILD)

推荐意见10：  合并ILD的RA患者在选择生物制剂治疗时，应充分评估患者的风险和获益(2B)。

6  特殊人群使用生物制剂的注意事项及建议

6.1  老年患者

推荐意见11：  生物制剂治疗老年RA患者(年龄≥65岁)，无需剂量调整。但应关注感染风险(2B)。

6．2 肝肾功能不全患者

推荐意见12：  肝肾功能异常的患者，在使用ETN，ADA和IFX治疗过程中需监测患者肝肾功能的指标变化。肝功能受损的患者应慎用GOL(GPP)。

6.3  需要接种疫苗患者

推荐意见13：  不建议正在接受生物制剂治疗的患者接种活疫苗或减毒活疫苗，可根据情况接种灭活疫苗。处于病情稳定期的RA患者如无其他禁忌证，建议接种新型冠状病毒疫苗(2A)。

6.4  围手术期患者

推荐意见14：  对于围手术期的RA患者，应根据手术和用药的具体情况制定生物制剂治疗方案(2B)。

6.5  妊娠与哺乳期患者

推荐意见15：  对于妊娠早期的RA患者，使用CTP，ETN，IFX和ADA相对较安全。对于妊娠晚期的RA患者，一般不推荐使用生物制剂治疗。如确需使用，可考虑CTP(2B)。

推荐意见16：  对于哺乳期的RA患者，使用TNF-α抑制剂(除GOL外)是相对安全的，可以不进行治疗方案调整(2B)。

7  合理选择生物制剂的注意事项及建议

7.1  用药选择

推荐意见17：  已获得RA适应证的生物制剂，生物类似药与原研药具有相似的疗效与安全性，可看作同类药物，视患者个体情况进行用药选择(2A)。

推荐意见18：  应加强生物制剂的临床使用监测和综合评价，其结果有助于生物制剂的临床合理选择(GPP)。

7.2  用药转换

推荐意见19：  应定期监测患者的疾病活动度和缓解情况，以评判是否需要更改药物治疗方案(2B)。

推荐意见20：  一种生物制剂治疗RA继发性失应答，建议优先转换为另一作用靶点的生物制剂。处于维持治疗阶段的RA患者，一般不建议替换使用其他生物制剂(2B)。

8  小结

我国药学、临床领域部分专家依据当前国内外研究证据和临床经验，结合中国RA患者的特点，在深入研讨的基础上制订了本共识，为广大医务工作者和患者提供了具体的指导意见。

本共识的内容仅代表参与制订的专家对生物制剂治疗RA所达成的共识。尽管专家们进行了广泛的研讨及意见征询，但仍有可能存在不全面或不妥之处。本共识所提供的建议、观点和方法并非强制性意见，与本共识不一致的做法并不意味着错误或不当。生物制剂治疗RA的进展迅速，随着更多证据和经验的不断积累，以及新的生物制剂的不断涌现，本共识将不断进行修订和更新。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国新药杂志》2022年第21期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                  2022.11.29