《物联网辅助成人急性呼吸窘迫综合征诊治中国专家共识》(2022)要点

［摘要］  为了更好地将物联网医学技术应用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治，现基于“ARDS 智能辅助诊治程序”（ARapp）制定中国专家共识。ARapp可以辅助医生诊断：根据患者临床资料智能诊断ARDS，生成严重程度分级；建立在线 ARapp 5A数据库，实时抓取数据并维护更新；借助海量数据训练诊断模型，提高自身诊断效能。ARapp 还可以指导医生治疗：形成以指南为基础的治疗意见供医生参考，提供联系专家及多学科会诊，并协助出院后随访；为保证辅助诊治的质量，对数据及医生的临床实践进行质量控制，将物联网医学技术落实到 ARDS 的精准诊断及同质化治疗中。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在ICU患者中发病率达10.4%，主要症状为进行性加重的呼吸困难与低氧血症。ARDS的典型病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加，导致肺泡水肿、表面活性物质减少，并导致肺泡萎陷，继而引起肺通气/血流比例失调，导致严重的低氧血症。其发病机制尚不明确。现有研究已证实多种细胞因子与功能蛋白参与其中。ARDS患者的死亡率接近40%，23%的机械通气患者合并ARDS。

近年来，全球肆虐的COVID-19中的重症病例也多表现为ARDS，造成巨大的疾病社会负担，使得ARDS不仅是呼吸与急危重医学科的一道难题，也受到整个医疗系统的关注。然而，目前尚无针对ARDS的特异性治疗措施，临床治疗主要有积极治疗原发病、呼吸功能支持、限制性液体管理、镇静药物与肌松剂的使用等。ARDS病因复杂，症状不典型，导致ARDS早期诊断率低、漏诊率高。同时，ARDS具有异质性高、进展迅速的特点，且缺乏普适有效的治疗方法，导致各地区及医疗机构之间治疗水平参差不齐，同质化程度低。近年来研发的物联网技术可以帮助解决这些问题。ARDS智能辅助诊治程序ARapp 5A作为物联网医学技术平台，有助于将我国目前地区、院际差异化的作坊式ARDS诊治现状，提高为标准化、同质化的流水作业诊疗模式。物联网辅助诊断技术现已用于新冠肺炎、慢性阻塞性肺疾病等急慢性呼吸系统疾病，且收到了不错的效果。

1  ARDS诊治“云加端”平台

1.1   “云加端”辅助ARDS诊治系统

基于智能辅助ARDS诊治的5A法开发了微信ARapp 5A应用程序（图1）。 扫描ARapp 5A二维码（向ARDS“云”管理中心申请通过审核后获得）后即可注册和获得授权，然后可通过其页面选择键与“云”实时在线交流互动，应用基于“云”平台上运行的应用程序辅助 ARDS 的同质化诊疗。

1.2   ARapp 5A辅助ARDS诊治系统

启动ARapp5A后，微信页面将显示八大功能（图3）。（1）患者登记：在线注册患者的基本信息； （2）开始接诊：“端”医生（经治医生）向患者逐项获取并核实诊治所需信息并同步传输到”云” （3）智能辅助诊断：“云”将自动生成的诊断和提示传到医生端供其参考； （4）智能辅助管理：“云”将自动生成的提示诊治和管理意见传到“端”医生供其参考； （5）“云”专家：由对ARDS有丰富经验的专家线上指导“端”医生； （6）自我防护：提供传染病相关防控知识； （7）地图定位：基于ARDS发病数据，收集并提供 ARDS 地区流行病学信息； （8）相关资讯：ARDS相关急危重症会议讲座、指南及最新权威期刊文献。

1.3  ARapp 5A辅助患者登记

启动ARapp 5A后即可经微信提供诊疗必需信息： （1）姓名；（2）年龄；（3）性别；（4）居住城市；（5）手机号；（6）微信号。

2  ARapp 5A诊治ARDS流程

患者登记之后，即可按照安排进入 ARapp 5A诊治流程（图 1）。5A是智能程序的5个步骤，分别为询问（Ask，1A）、 评估（Assessment，2A）、建议（Advice，3A）、安排（Arrangement，4A）以及辅助（Assistance，5A）。其中1A 与 2A需要经诊“端”医生手动输入患者的基本信息、症状以及必需的实验室检查结果。3A～5A是系统综合1A和2A的数据，做出诊断并给出治疗意见。根据页面问题选择“有”或“无”，回答1A的15个问题和2A的部分问题。回答“有”者，部分还需回答下一层问题。部分问题，特别是检测结果，可以经端口开放从 HIS 系统直接获取，或者由经治医生输入。

2.1  询问（1A）

2.2  测定（2A）

2.3  建议（3A）： 智能辅助诊断参考意见

2.3.1  诊断意见

2.3.2  鉴别诊断

2.4  安排（4A）： 智能辅助治疗参考意见

ARDS至今仍无针对性治疗手段，目前的治疗策略主要以原发病治疗与支持治疗为主。

2.4.1  消除致病因素（原发病治疗），避免高危因素

2.4.2  容量管理

2.4.3  机械通气

2.4.4  其他呼吸支持手段

2.4.5  炎症反应的调节治疗

2.4.6  镇静与肌松

2.4.7  防治深静脉及肺动脉血栓形成

2.4.8  其他治疗

2.5  辅助（5A）： 辅助管理

2.5.1  ARDS 机械通气管理

2.5.2  预防呼吸机相关性肺炎

2.5.3  防治气压伤

2.5.4  预后与康复

3  质量控制

质量控制对提高同质化医疗水平至关重要，但在以往是无法做到的。物联网医学的出现，为改变这一问题提供了可能性。应用 ARapp 5A 时，通过对以下数据进行统计与分析，即可同时实施在线的质量控制，进一步辅导经治医生将诊断和治疗同质化提升到高水平。

3.1  危险因素比率

3.2  呼吸次数和窘迫比率

3.3  两肺斑片影分析比率

3.4  氧合指数测定比率

3.5  评估左心衰比率

3.6  分级比率

3.7  小潮气量机械通气比率

3.8  PEEP比率

3.9  液体量控制比率

3.10  6h会诊比率

3.11  诊断复核比率

3.12  治疗方案复核比率

3.13  疗效复核率

3.14  危重症患者（APACHE 评分≥15分）收治率

3.15  脓毒性休克3h集束化治疗策略完成率

3.16  脓毒性休克6h集束化治疗策略完成率

3.17  予抗感染治疗前病原学标本获取送检率

3.18  深静脉血栓（DVT）及肺栓塞预防率

3.19  ARDS患者住院平均花费

4  医疗风险治理

物联网医学在提升医疗效率和质量的同时，诞生了新的涉及医疗风险的伦理和法律问题。物联网医学的最大医疗风险来自于网络安全，作为医疗单位应做好数据库信息安全建设，定期进行安全风险评估，做好保密协议签署以明确相关法律责任，最大程度保护患者隐私和健康。

5  物联网辅助ARDS诊治局限性

ARDS的诊疗过程中存在着病因复杂、病情变化迅速、合并多种并发症等诸多不明确性，ARapp能提供一定的支持和建议，但不能完全替代临床医生的决策，特别是面对急危重患者的处置，临床医生往往没有足够的时间去操作app。ARapp的作用更多是体现在ARDS患者日常管理中的决策支持，在此基础上提升临床医生，特别是基层医院临床医生的ARDS诊治水平。而大型三甲医院中具有丰富ARDS诊治经验的一线医生更多是使用专家及多学科会诊、阅读ARDS最新文献指南的功能，同时ARapp也能作为教学媒介，方便教学医院开展教学和学习活动。

6  物联网协助ARDS诊治要点

物联网协助ARDS诊治以ARapp为基础，以“五步法（5A）”为核心，搭建起ARDS分级诊疗的物联网技术平台和数据平台。该平台最终目的是提升各级医疗机构整体 ARDS 救治水平，将医学惠众拓宽至急危重症领域，起到“三个连接（感知、传输和智能处理）全时空，融合四众（大、小医院医师，患者和服务商）在其中，质控防保与诊疗，全新模式惠众生”的效果。此外，还可通过国家重点研发计划“基于多模态数据的ARDS分型及精准化救治体系建立”在全国范围内各级医院启动试点，推动平台辐射全国各级百家医院，组成物联网辅助 ARDS 诊治协作网。在此基础上培养千名ARDS诊治专家，每年完成万例ARDS的诊治，在此基础上积累经验，结合物联网技术进步，不断完善技术平台，最终高ARDS诊治水平和效率，真正惠及众生。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《物联网辅助成人急性呼吸窘迫综合征诊治中国专家共识》(2022)编写〕

（本共识刊登于《中国临床医学》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2022.11.25