《莱姆病防治专家共识》（2022）要点

 

前 言

莱姆病是一种经蜱叮咬传播由伯氏疏螺旋体感染所致的人兽共患自然疫源性疾病，在1997年首次被报道。受人类活动和气候变化等因素的影响，其发病率不断增高，流行范围不断扩大。近年来，我国莱姆病患者不断增多，虽然纳入法定职业性疾病名录，但国家却尚未将其纳入法定传染病管理。莱姆病临床表现多样，诊断、治疗方法尚未统一且不规范，极易出现误诊、漏诊和治疗不彻底，导致病情迁延不愈，或反复发作，甚至导致病人残疾。

流行病学

一、流行现状及特征

莱姆病（LD），也称莱姆疏螺旋体病，是一种重要的新发传染病，主要经蜱叮咬人、动物而传播。莱姆病主要分布在温带和亚热带地区，且发病区域和发病率呈迅速扩大和上升的趋势，已成为世界性的公共卫生问题，对人民的健康乃至国民经济的发展有着较大的影响。1992年该病被世界卫生组织（WHO）列为重点防治的研究对象。

  中国自1986年首次报道莱姆病以来，目前已从23个省（直辖市、自治区）的病例、蜱和/或宿主动物中分离得到伯氏疏螺旋体病原体，证实莱姆病的自然疫源地几乎遍布我国所有山林地区，上述地区人群中有典型的莱姆病病例存在，莱姆病对人民健康危害严重。

二、传播媒介

莱姆病螺旋体主要是通过蜱叮咬而传染人和动物。此外莱姆病还存在非媒介的传播方式，包括接触传播、经输血传播和垂直传播。莱姆病的病原体伯氏疏螺旋体主要传播媒介是蜱，特别是硬蜱在自然界野生动物间主要经蜱叮咬吸血过程中传播循环。

三、宿主动物

莱姆病病原体的宿主动物较多，包括鼠、兔、蜥蜴、麝、狼、鸟类等野生脊椎动物以及犬、马、牛等家畜。

病原学

一、分类和基因组特征

伯氏疏螺旋体属于原核生物界螺旋体目螺旋体科疏螺旋体属，伯氏疏螺旋体的基因组包括一个线性染色体和多个环状及线性质粒，小于梅毒螺旋体和钩端螺旋体，属小基因组细菌属。

二、莱姆病螺旋体基因型分布

目前世界各国从不同蜱、宿主动物和病人中分离的伯氏疏螺旋体已达1000株以上，根据限制性内切酶图谱分析（PCR-RFLP）、多位点序列分析（MLSA）等多种分型方法，至少可将菌株分为22个不同基因型，目前证实至少有６种对人致病的基因型，不同地区间的伯氏疏螺旋体基因型分布存在明显差异。在我国至少存在６个基因型：狭义伯氏疏螺旋体、伽氏疏螺旋体、阿弗西尼疏螺旋体、巴伐利亚疏螺旋体、伯氏疏螺旋体长江亚种和西尼卡伯氏疏螺旋体。

临床表现

莱姆病是一种全身感染性疾病，其临床表现多样。常涉及皮肤、关节、神经系统和心脏等组织器官。

    一、局部皮肤病变期

伯氏疏螺旋体通过蜱叮咬而被注入机体，并在60％～80％病人皮肤内局部扩散，形成游走性红斑（EM），此为莱姆病特异性临床表现。EM可出现于身体的任何部位。EM可持续1～４周，少数病人可持续数月。

二、播散感染期

伯氏疏螺旋体进入体内２～４周后通过血液或淋巴液播散到其他部位。在此期中可在血液内发现大量螺旋体，此外在心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑液、脾脏、肝脏、脑膜及脑标本内也有少量发现。播散性感染期常见临床表现有流感样症状，如发热、畏寒、衰弱、肌肉关节痛、头痛、头晕、恶心、呕吐等。并可出现全身多发性红斑、面神经麻痹、脑膜脑炎、神经根炎、心脏病、脊髓炎等症状。在播散性感染期，也可引起关节呈游走性疼痛，持续数天，最常见是颞颌关节疼痛。

1. 全身多发性红斑

2. 神经系统病变

（1）面神经麻痹

（2）脑膜炎及脑炎

（3）神经根炎及周围神经炎

三、持续感染期

1. 关节炎

2. 慢性萎缩性肢皮炎（ACA）

3. 进行性脑脊髓炎

4. 周围神经炎

诊 断

一、诊断依据和原则

根据流行病学史、临床表现、实验室检查进行诊断。

1.  流行病学史

1.1  发病前数天或数月到过疫区，有蜱暴露或叮咬史。

1.2  发病前没有去过已知的疫区，但有蜱暴露或叮咬史。

2.  临床表现

2.1  典型的皮肤损害，呈“牛眼状”的游走性红斑（EM）。

2.2  神经系统损害，主要包括脑膜脑炎、颅神经炎（特别是面神经麻痹）、神经根炎 或其他神经系统损害。

2.3  有心脏损害并能排除有关疾病。

2.4  有单个或多个关节炎。

2.5  其他莱姆病症状： 不典型皮肤损害（全身皮疹或红斑），或眼部损害，或精神异常等。

3.  实验室检查

3.1  病原学检测

皮肤红斑组织或血液、脑脊液等标本的细菌分离培养获得伯氏疏螺旋体，或使用暗视野显微镜检查发现莱姆病螺旋体。

3.2  血清学检测

首先采用酶免疫分析（ELISA）或免疫荧光分析（IFA）作为初筛，初筛阳性的标本再用蛋白免疫印迹法（WB）进行确诊。

血清学检查阳性的标准为： 莱姆病螺旋体特异抗体阳性（即初筛和确诊实验均为阳 性），或ELISA/IFA检测双份血清抗体滴度发生４倍及以上变化。需要特别指出的是上述血清学方法存在一定局限性。

3.3  特异性基因检测

皮肤红斑组织、血液或者脑脊液等标本中莱姆病螺旋体特异性核酸片段扩增检查。

二、诊断

1. 疑似病例

具有流行病学史1.1，并具有2.2～2.5的临床表现之一者。

具有流行病学史1.2，并具有2.1～2.5的临床表现之一者。

2. 临床诊断病例

具有流行病学史1.1，并具有2.1的临床表现。

3. 确诊病例

临床诊断病例，并具备3.1～3.3中任何１项者。

疑似病例，并具备3.1～3.3中任何１项者。

鉴别诊断

1. 皮肤损害的疾病

2. 神经及精神系统疾病

3. 心脏病变

4. 关节炎

治 疗

一、药物治疗

莱姆病的早期诊断和正确的抗生素治疗可以有效预防晚期莱姆病的发生。早期莱姆病患者采用适当的抗生素治疗，可以痊愈。根据莱姆病病程和临床表现的不同，采用的抗生素种类、剂量、给药途径和疗程不尽相同。表１介绍了不同药物使用方法；表２介绍了莱姆病不同阶段及不同合并症药物及疗程选择。

二、支持治疗

对于伴有发热、皮肤疼痛患者可以应用解热镇痛类药物；抗感染治疗过程中患者可能出现症状一过性加重（似于赫氏反应），因此对于初治患者以及合并有心肌炎、心功能不全等心脏病变患者应当进行心电监护并适当使用糖皮质激素（按泼尼松计，40～60mg/d）治疗，病情缓解后逐渐减量。对于°及以上房室传导阻滞患者应评估给予起搏器治疗；对于合并关节炎患者，目前使用关节腔注射治疗的长期获益尚不明确。

大多数莱姆病患者经过2～4周的治疗后会痊愈。有少数病人在完成治疗后可出现超过６个月的持续症状，包括疼痛、乏力或思考困难等。

预 防

1.  管理传染源

森林地区住地及工作场所应做好环境卫生，加强灭鼠、灭蜱工作。

2.  切断传播途径

在蜱栖息地的高危地带喷洒低毒杀虫剂，管理或处理宿主动物。

3.  保护易感人群

主要是做好进入森林、草地等疫区人员的个人防护。减少在有蜱区域的活动时间，局部应使用驱虫剂。

4.  健康教育

向公众介绍莱姆病的基本知识、蜱传播该病的方式以及个人防护方法。

5.  专业人员防护

尽可能避免进入有蜱孳生的区域。为减少蜱的叮咬，需穿着覆盖手臂和腿部的浅色衣服，以便更容易发现黏附在衣服上的蜱；将长裤的裤脚塞进袜子中，在皮肤上涂抹驱蜱剂如避蚊胺（二乙甲苯酰胺），或在袖口、裤管上喷洒扑灭司林（驱避剂及接触式杀蜱剂）。如果在蜱孳生的区域进行工作或活动，每天需对身体进行全面检查，不能忽视对头发的检查，并及时除去身体上的蜱，个别种类的蜱可能非常小，尤其需注意。

6.  蜱叮咬后的处理

（1）蜱的去除  连同蜱的口器一同去除至关重要。当发现皮肤有蜱叮咬时，应首先使用含有麻醉剂及/或抗感染的软膏涂抹蜱叮咬处 15～20min。

（2）预防性治疗  有以下指征时蜱叮咬患者需要预防性服药，以避免伯氏疏螺旋体感染：皮肤叮咬昆虫鉴定为蜱；患者来自莱姆病流行区；蜱叮咬时间大于36h。对于上述３项均符合的患者需要口服多西环素（成人单剂量200mg；８岁及以上儿童按照每日4.4mg/kg计算，最大剂量为200mg）进行预防性治疗，多西环素不能使用者可考虑阿莫西林或者头孢呋辛替代治疗。

（3）严密观察

〔本资料由朱明恕主任医师根据《莱姆病防治专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国人兽共患病学报》2022年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

    2022.11.6