《医养结合机构衰弱老年人多重用药安全管理中国专家共识(2022 版)》要点

 

21世纪全世界人口走向老龄化步伐加快,2021年公布的我国第七次人口普查显示,65岁及以上人口达1.9亿,占我国总人口的13.5%。 全球65岁及以上老年人群的多病共存现象也十分严重,现患率达40%～56%,多病共存导致多重用药,年龄越大多重用药比例越高。衰弱老年人多重用药与严重良事件(跌倒、认知功能障碍、功能下降、住院时间延长及再住院和死亡的风险) 增加有关,已成为当前老年医学的一个重要问题。 目前,我国对衰弱老年人多重用药的安全性研究尚少,缺乏权威性的指南或专家共识。

1  定义和概念

1.1  衰弱

衰弱是指老年人生理储备下降导致多脏器脆弱性增加和功能障碍,包括肌肉质量和力量的丧失、运动耐力下降、认知障碍、生理储备减少,导致健康状况不佳及抗应激能力下降。 衰弱通常缓慢进展,且可动态变化。

1.2  多重用药

多重用药是指每天同时应用5种及以上药物, 包括处方药、非处方药及中草药等。多重用药又分为适当多重用药和不适当多重用药，不适当多重用药是指存在过度或不适当处方用药风险,可能导致发生药源性不良事件,包括药物不良反应、药物与药物之间的相互作用等。

1.3  医养结合机构

医养结合机构是指具有医疗、养老两方面的资质和(或)能力并能提供医疗、养老服务和健康管理相结合的机构。

2  医养结合机构衰弱老年人多重用药危险因素

2.1  病理生理因素

2.2  共病

2.3  年龄和受教育程度

2.4  日常生活能力

2.5  焦虑和抑郁

2.6  营养不良

2.7  医护人员对共病及多重用药认识不足

2.8  患者及照护者对药物的依从性

2.9  社会支持程度

3  衰弱老年人多重用药安全性警示及建议

3.1  衰弱老年人多重用药安全性警示  见表 1～7。

推荐：  在所有衰弱老年人精简处方中,(1)对衰弱及病情进行综合评估,决定调整及停用药物；(2)用药剂量应根据患者体重、肝肾功能情况而定；(3)定期对衰弱老年人用药情况多学科会诊；(4)疗效不确切的药物避免应用。

表1  衰弱老年人神经精神系统疾病用药安全性警示

镇静催眠药

* 长效苯二氮类药物(氯氮、氟西泮、硝西泮、氯胺丁酯等)或地西泮类具有长效代谢产物的苯二氮类药物长期应用(超过1个月)容易产生体内蓄积,延长镇静作用、增加宿醉现象、意识错乱、损伤平衡或跌倒的风险,且易产生药物依赖,应遵循安眠药物的用药原则,按需服药,避免长期用药

* 苯二氮类药物(除外劳拉西泮和替马西泮)与伏立康唑、红霉素、克拉霉素等合用,镇静催眠作用增强；与单胺氧化酶抑制剂合用,可引起极度镇静和惊厥；与中枢镇静药物合用,中枢抑制作用增加

* 镇静催眠药在老年人体内积蓄所产生的慢性中毒反应,如纳差、嗜睡、压抑或激动、定向障碍及步态失常等,往往被误认为是衰老现象而被忽视

抗抑郁药、抗精神病药

* 三环类抗抑郁药可增加痴呆患者认知损伤的风险；可能加重或恶化青光眼；对心脏传导异常患者有致严重心律失常作用；对前列腺肥大或尿潴留病史患者可加重尿潴留；三环类抗抑郁药可能加重便秘,与阿片类药物或钙通道阻滞剂联用有出现严重便秘的风险

* 抗精神病药物作为安眠药长期使用(超过 1 个月)可增加精神错乱、低血压、锥体外系不良反应及跌倒的风险

* 抗精神病药物用于治疗帕金森病患者(超过1个月)可能加重锥体外系不良反应(硫氮平及氯氮平的锥体外系不良反应较轻)

* 抗胆碱药治疗抗精神病药引起的锥体外系不良反应,存在抗胆碱药中毒的风险

* 卡马西平与单胺氧化酶抑制剂合用易发生低血压,应谨慎

* 抗抑郁药与单胺氧化酶抑制剂合用有引起 5-羟色胺综合征的风险,应避免合用

表2  衰弱老年人心血管系统疾病用药安全性警示

β受体阻滞剂

* β受体阻滞剂与维拉帕米、地尔硫合用存在心脏传导阻滞和严重心动过缓的风险；普莱洛尔与利血平、氟哌啶醇合用,发生体位性低血压风险增加,甚至心脏停搏；普莱洛尔与苯巴比妥、利福平合用可加速其清除,减弱疗效；普莱洛尔与氨茶碱、西咪替丁合用减慢其清除,血药浓度增高,作用加强；美托洛尔与西咪替丁、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等合用,心动过缓风险增加；非心脏选择性的β受体阻滞剂在慢性阻塞性肺疾病患者使用,支气管痉挛的风险增加

α受体阻滞剂

* α受体阻滞剂,特拉唑嗪、多沙唑嗪和哌唑嗪与西地那非合用,增加低血压的发生风险；多沙唑嗪与硝苯地平联用增加低血压风险；哌唑嗪与β受体阻滞剂联用会增强其首次剂量降压效果；乌拉地尔与西咪替丁合用,降压作用增强；乌拉地尔不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用,与 β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂合用应谨慎

ACEI/ARB

* 与非甾体类抗炎药合用,易致水钠潴留,降压作用减弱,增加肾损害风险

钙离子拮抗剂

* 二氢吡啶类钙离子拮抗剂与伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素合用,降压作用加强,易致低血压；与利福平、卡马西平、苯妥英钠等合用,降压作用减弱且血压极不稳定

洋地黄类药物

*地高辛与质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、决奈达隆、普罗帕酮、阿糖胞苷、环磷酰胺、酮康唑、伊曲康唑及大环内酯抗生素合用,易致地高辛中毒,导致严重心动过缓甚至心脏停搏

抗心律失常药

* 胺碘酮与奎尼丁、普罗帕酮合用,加重心电图Q-T间期延长,易致严重室性心律失常(尖端扭转型室性心动过速)；决奈达隆与达比加群酯合用,达比加群酯血药浓度增加,出血风险加大

抗血栓药

* 抗血小板药物阿司匹林与非甾体类抗炎药合用增加胃肠道出血风险；氯吡格雷与奥美拉唑、艾司美拉唑合用,抗血小板作用下降,心血管事件风险增加；与兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑目前无证据有相互作用；与利福平合用,抗血小板作用增强,出血风险增加；伴有出血性疾病患者使用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药物,增加出血风险

表3  衰弱老年人呼吸系统疾病用药安全性警示

茶碱类及其他平喘药物

* 茶碱类药物与H2受体拮抗剂(西咪替丁)、钙离子拮抗剂(地尔硫 、维拉帕米)、大环内酯类抗生素(罗红霉素、克拉霉素)、氟喹诺酮(依洛沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素)合用,茶碱血药浓度增加,易致中毒；茶碱类与抗病毒药(利托那韦)、苯妥英钠、利福平合用,加快其代谢,降低药效

* 沙丁胺醇与茶碱类药物合用时,不良反应增加；β肾上腺素受体阻滞剂(如普萘洛尔)能拮抗沙丁胺醇的支气管扩张作用,不能合用；与洋地黄类药物合用时,可增加洋地黄类药物诱发心律失常的危险；与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、抗组胺药、左甲状腺素等同时应用,可增加其不良反应

* 福莫特罗与肾上腺素及异丙肾上腺素合用时易引起心律不齐,甚至可能导致心搏骤停,应避免合用；与肾上腺皮质激素类、利尿药、茶碱、洋地黄类药物合用时可引起血钾降低,增加心律失常风险；与单胺氧化酶抑制剂合用,可出现心律失常及血压升高

* 孟鲁司特与吉非贝齐合用,其血药浓度增加；与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪哒唑仑或三唑仑合用,不良反应增加；利福平可减少孟鲁司特的生物利用度

* 扎鲁司特与阿司匹林合用,使其血药浓度升高约45%,可能致不良反应发生；与华法林合用可能导致凝血酶原时间延长约35%,增加出血风险,应密切监测

止咳祛痰药

* 复方甘草制剂可拮抗胰岛素、甲磺丁脲、苯乙双胍等降糖药的疗效,用于糖尿病患者应注意监测血糖；与降压药合用,可发生拮抗作用,使降压药降压作用减弱；与呋塞米及噻嗪类利尿剂合用时,可发生药理拮抗或增加不良反应,引起低血钾症；与水杨酸及保泰松类药物合用时,可增加胃肠道的不良反应,并可诱发或加重消化道溃疡

* 可待因制剂与美沙酮或其他吗啡类药物合用,可加重中枢性呼吸抑制作用；与抗胆碱药物合用,可加重尿潴留；与巴比妥类合用,加重中枢抑制

* 氨溴索与抗生素阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素等合用,可导致抗生素在肺组织浓度升高,应警惕；与中枢性镇咳药(右美沙芬等)合用,稀化的痰液易堵塞气道

* 乙酰半胱氨酸可减弱青霉素、四环素、头孢菌素类药物的抗菌活性,故不可与这类药物合用,必要时可间隔 4h后应用；与硝酸甘油合用可增加低血压和头痛的发生率

* 沙雷肽酶与抗凝血药合用可增强抗凝血药的作用,出血风险增加

* 右美沙芬与奎尼丁、胺碘酮合用,可增高其血药浓度,出现中毒反应；与氟西汀、帕罗西汀合用,可增强其不良反应；与单胺氧化酶抑制剂合用可增强中枢抑制作用

表4  衰弱老年人消化系统疾病用药安全性警示

抑酸剂和质子泵抑制剂

* 使用质子泵抑制剂治疗消化性溃疡病超过8周应减量或停药；长期应用质子泵抑制剂可能导致老年人骨质疏松、骨折等风险,且与治疗时间呈正相关

* 质子泵抑制剂与华法林合用,增加出血风险；与地高辛合用会降低地高辛疗效；与他汀类药物合用可增加他汀血药浓度,应注意监测

* 西咪替丁可减低拉贝洛尔、美托洛尔肝内代谢,延迟清除,使其血药浓度增高,不良反应增加,可出现严重心动过缓

胃肠动力药

* 吗丁啉与抗胆碱能类药物合用,两者会产生拮抗作用,均减弱疗效；与地西泮和锂剂合用,可引起锥体外系症状；吗丁啉可减弱地高辛吸收,减低其疗效

* 西沙比利不能与有延长Q-T间期作用的药物合用,如大环内酯类抗生素、三唑类抗真菌药；与胺碘酮合用有加重Q-T间期延长的风险；避免与静脉使用强效抑制CYP3A4酶的药物合用

胃黏膜保护剂

* 替普瑞酮与CYP2C19抑制剂(氟康唑、伏立康唑、氟西汀、吲哚美辛、氟伐他汀、洛伐他汀、胺碘酮、异烟肼等)合用,影响其疗效

* 铝镁加混悬液可干扰地高辛、华法林、普莱洛尔、吲哚美辛、异烟肼、巴比妥类药物的吸收和消除,影响其疗效

表5  衰弱老年人内分泌代谢/ 营养类药物用药安全性警示

激素类

*糖皮质激素类药物与解热消炎镇痛药(如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等)合用,增加消化性溃疡和消化道出血风险；与抗癫痫类药物合用,可降低糖皮质激素作用；与口服降糖药和胰岛素合用,减弱降糖作用；与睾酮、甲睾酮合用,增加水肿风险；与洋地黄类药物合用,增加洋地黄中毒风险；与排钾利尿剂(呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等)合用,可导致严重低血钾；与抗生素氨基糖甙类合用,糖皮质激素作用减弱；与甲硝唑合用,抗菌效能减弱；与抗真菌药物合用,可使真菌扩散,发生低血钾和肝损害

甲状腺疾病用药

* 左甲状腺素与降糖药(二甲双胍、格列类和胰岛素类)合用,可减弱降糖效果；与双香豆素、华法林合用,增强抗凝作用,易致出血；与阿司匹林、水杨酸、呋塞米、苯妥英钠、卡马西平等合用,游离甲状腺素水平升高；与胺碘酮及含碘制剂合用,影响甲状腺功能；与抗抑郁药舍曲林合用,可降低左甲状腺素作用；甲状腺素制剂与钙制剂同时服用,可降低胃肠甲状腺素的吸收度,影响疗效

* 甲巯咪唑与抗凝药(肝素、华法林、利伐沙班、阿曲加班、达比加群酯等)合用,出血风险增加；与磺脲类降糖药(格列苯脲、本格列齐特等)及解热镇痛药(对氨基水杨酸、保泰松等)合用,可抑制甲状腺功能

降糖药

* 胰岛素与糖皮质激素、苯妥英钠、噻嗪类等合用,降糖作用减弱,需增加胰岛素用量；胰岛素与甲氨蝶呤、抗凝血药、磺胺等合用可增强胰岛素作用,易发生低血糖；胰岛素与普萘洛尔合用可掩盖低血糖征象,增加低血糖风险；胰岛素与阿司匹林合用低血糖风险增加

* 长效磺脲类降糖药(格列苯脲)半衰期长,与ACEI类降压药、氟康唑、利福平、阿司匹林等药物联用,可增加低血糖风险,避免用于老年患者

* 瑞格列奈与 ACEI、氯吡格雷、吉非罗齐联用会延长其代谢时间,可加重低血糖发生风险,禁止联用吉非罗齐

* 噻唑烷二酮类(吡格列酮、罗格列酮)与吉非罗齐联用,可相互影响排出时间,增加心力衰竭风险

* 沙格列汀与酮康唑、阿扎那韦等 CYP3A4/5强抑制剂合用,增加疗效,与利福平等 CYP3A4/5强诱导剂联用,降低疗效；依格列净可引起严重的皮肤损伤

* 二甲双胍与含碘造影剂同用,可影响含碘造影剂从肾脏的排出,甚至造成肾损伤,故应用含碘造影剂时需按相关指南停用二甲双胍

降脂药

* 他汀类药物阿托伐他汀、辛伐他汀与氨氯地平、替格瑞洛、胺碘酮、决奈达隆、维拉帕米、地尔硫 、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素合用,易致横纹肌溶解；辛伐他汀与伊马替尼、厄洛替尼合用,有致横纹肌溶解的风险；辛伐他汀与达比加群酯合用,增加出血性卒中的风险,需加强随诊观察

* 他汀与贝特类药物(非洛贝特)合用,增加发生肌溶解风险,一般不宜合用,如必须合用,应谨慎并严密监测

* 辛伐他汀、阿托伐他汀与葡萄柚汁同服(>1.2L/d),减慢他汀类药物的代谢,增加风险

* 烟酸与神经节阻断剂合用,导致直立性低血压；与降糖药合用,减低降糖效果

* 衰弱的高龄老年人在接受降脂药物治疗时,建议靶目标值应适当放宽(低密度脂蛋白胆固醇≥1.4mmol/L)；发生恶液质的肿瘤患者,除突发心血管事件,不建议常规进行降脂治疗

其他代谢类药物

* 秋水仙碱与克拉霉素联用增加横纹肌溶解、肾衰竭、急性神经肌病风险；别嘌醇与硫唑嘌呤联用,可引发骨髓抑制,需严密观察

* 老年人普遍存在维生素D不足,根据缺失情况及需求选用活性维生素D优于普通维生素D3,不建议衰弱老年人补充维生素D2 制剂

    表6  衰弱老年人抗感染用药安全性警示

抗细菌类抗生素

* 青霉素类药物不宜与替米考星、氯霉素、红霉素、磺胺类药物等联合使用；青霉素与华法林合用,能增加抗凝药作用,致出血的风险增加,应注意监测

* 头孢菌素类药与强利尿剂(呋塞米、依地尼酸、布美他尼等)、抗肿瘤药(卡氮介、链佐星等)及氨基糖苷类抗生素等同用,均能增加肾毒性；与多粘菌素E、多粘菌素B、万古霉素合用,可加重肾毒性；与非甾体抗炎镇痛药、抗血小板药等合用,血小板抑制作用加强,增加出血的风险

* 头孢菌素类、甲硝唑、β-内酞胺类药物与酒类同时服用,因乙醛集聚,造成双硫仑反应,重者血压下降甚至出现休克等

* β-内酞胺类药物与呋塞米等强利尿剂合用可增加肾毒性；与肝素、华法林合用,增加出血风险

* 氨基糖苷类药与代血浆类药(右旋糖酐)、利尿药(呋塞米)、红霉素及卷曲霉素、顺铂、万古霉素、去甲万古霉素等合用,均可增加耳毒性与肾毒性,引起听力损害；与多粘菌素类合用也可增加肾毒性；与地西泮、苯二氮、奎尼丁等合用,可导致肌肉软弱、呼吸抑制或呼吸肌麻痹

* 大环内酯类药,如阿奇霉素、克拉霉素等与卡马西平、环孢素、地高辛、他克莫司、苯妥英钠、阿芬他尼、西沙必利、丙吡胺、洛伐他汀、溴隐亭、丙戊酸钠等合用,易发生不良反应；与特非那定和阿司咪唑合用,致心电图 Q-T间期延长,易发生尖端扭转型室性心律失常；与洛伐他汀合用,横纹肌溶解风险增加；与华法林(长期服用)合用,增加出血危险

* 氟喹诺酮类药与茶碱类药物合用,易致茶碱中毒；不宜与含铝、镁的药物及钙、铁、锌剂同用；与非甾体类抗炎药物(如吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康)合用会产生药物拮抗作用；与利福平、呋喃妥因合用,可拮抗氟喹诺类药物的药理作用；与钙通道阻滞剂(硝苯吡啶)合用时,会影响氟喹诺酮的血药浓度；与硫糖铝和抗酸药合用,可使氟喹诺酮吸收速率减慢25%；与碱性药物、抗胆碱药、H2受体拮抗剂(如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等)可减缓氟喹诺酮类药物的排泄,易形成药物蓄积

抗真菌药

* 两性霉素B与氨基糖甙类合用可增加肾毒性作用；与胺碘酮、阿司咪唑、奎尼丁类、索他洛尔、司巴沙星、舒托必利、特非那定、长春胺等合用可引起低血钾、心电图Q-T间期延长致尖端扭转型室性心动过速、心动过缓等；与洋地黄类合用,则低钾血症易引起洋地黄中毒

* 氟康唑与口服华法林合用,增加出血危险；与磺脲类降糖药合用,易发生低血糖；与茶碱及氨茶碱等合用,可升高茶碱血浓度而增加风险

* 伊曲康唑、酮康唑、咪康唑与华法林合用,增加出血危险；与阿司咪唑、特非那定、西沙必利合用,增加室性心律失常(尖端扭转型室性心动过速)的危险；与地高辛合用,可增加地高辛浓度致地高辛中毒；与咪达唑仑、三唑仑合用,明显增强其镇静作用

* 酮康唑与乙醇合用或饮烈性酒可出现双硫仑样作用,故应避免同时服用含酒精的饮料和药物

表7  衰弱老年人强镇痛用药安全性警示

阿片类药

* 阿片类药物与苯二氮类药物或加巴喷丁类药物合用,可出现镇静、呼吸抑制、精神症状等

* 吗啡与单胺氧化酶抑制剂合用,可使患者血压过高或过低、严重呼吸抑制、昏迷、惊厥和高热；与艾司洛尔合用使艾司洛尔血药浓度增高；与美西律合用,减少美西律吸收；与阿托品等M受体阻断剂合用能加重便秘,有增加麻痹性肠梗阻和尿潴留风险

4  医养结合机构衰弱老年人多重用药的管理和干预

4.1  多学科团队合作的医疗护理模式的管理和干预

推荐：  (1)非药物管理,进行饮食指导、运动指导、疾病管理、心理咨询等,以提高功能为目标,使衰弱老年人从中受益；(2)老年综合评估；(3)采取尽量简化的药物方案；(4)临床医师与药师相互协作,形成多学科共同管理,优化老年衰弱患者多重用药管理模式。

4.2  个体化管理和干预

推荐：  (1)对衰弱老年人应根据病情充分评估肝肾功能等重要器官功能,调整用药种类；(2)强调在充分评估“风险-获益”的基础上与患者共同决策,制定衰弱老年人个体化用药策略。

4.3  综合管理和干预

推荐：  (1)综合评估衰弱老年人自我管理药物的能力(2)评估日常药物管理问题,识别药物对衰弱老年人的不良影响；(3)在不影响疾病治疗目标的前提下,调整多重用药进行精简处方。

4.4  教育和培训

推荐：  (1)对医疗护理专业人员进行衰弱老年人多重用药风险培训；(2)对医养结合机构内老年人及照护人员进行药物知识普及,认识多重用药利弊及风险。

4.5  建立多重用药监测体系

推荐：  (1)建立医养结合机构内老年人用药互联网信息系统；(2)建立老年衰弱患者用药安全性监测系统,该系统应包括患者一般信息、疾病信息、治疗药物信息、多重用药信息、药物-药物相互作用信息及药物不良反应信息等。

5  小结

综上所述,医养结合机构内老年人多重用药广泛存在,而衰弱与生存率降低、生活质量差、长期卧床等有关。 美国老年医学会关于多病老年人护理指导原则、英国老年医学会老年人衰弱管理实践指南、亚太老年医学会衰弱管理临床实践指南提出了减少老年人不适当用药的建议。 医养结合机构内老年人的多重用药安全应引起足够重视,避免用药错误或 ADEs,特别是在听力、视力或认知障碍的人群。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《医养结合机构衰弱老年人多重用药安全管理中国专家共识(2022 版)》编写〕

（本共识刊登于《中国心血管杂志》2022年第5期。如遇与全面详尽了解，请看全文）

                2022.11.3