《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》要点

 

心力衰竭(HF，简称心衰) 是由于心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和(或)体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限) 和(或)液体潴留(外周水肿)，以及血浆利钠肽水平升高。心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发病率高，目前我国≥35 岁人群心衰的患病率为1.3% (女性1.2%，男性1.4%)，估计有心衰患者890万。急性心力衰竭(AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的AHF(左心或右心衰竭) 以及急性失代偿 心力衰竭(ADHF)，其中ADHF多见，约占70%。

  AHF是常见急重症，须快速诊断评估和紧急救治。

1  病因和诱因

心衰的常见病因包括心肌损伤( 如心肌梗死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病变［狭窄和(或)关闭不全］、容量或阻力负荷过重( 如高血压、肺动脉高压等)、机械性梗阻( 严重主动脉狭窄、左房黏液瘤、心包压塞等)等，其中新发急性左心衰竭最常见的病因包括由急性心肌缺血、机体严重感染和急性中毒等导致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包压塞； ADHF大多是由一个或多个诱因所致，例如感染、严重心律失常、未控制的高血压、心衰患者不恰当地调整或停用药物(治疗依从性差) 及静脉输入液体(尤其是含钠液体) 过多过快等。

2  临床表现、初始评估和紧急处理

2.1  临床表现

AHF临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。

2.1.1  肺淤血/肺水肿的症状和体征

2.1.2  体循环淤血的症状和体征

2.1.3  低心排血量与组织器官低灌注的表现

2.1.4  心源性休克

2.2  初始评估与紧急处理

不论是院前阶段、还是直接入急诊科的疑似AHF患者，首次医疗接触(FMC)时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸(包括气道) 和意识状态，并给予必要的支持治疗。

  院前阶段积极采取下列措施可能带来早期获益

完善心电图，检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白I/T，无创监测脉搏血氧饱和度( SpO₂ )、血压、呼吸频率及连续心电监测等。

若SpO₂＜90%，应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧，对于呼吸困难明显的患者除非禁忌证可尽早使用无创正压通气治疗或经鼻高流量湿化氧疗，必要时可考虑气管插管行有创通气支持。

建立静脉通路，若需要应用升压药物，可首选去甲肾上腺素，也可酌情使用多巴胺、间羟胺，维持循环基本稳定； 亦或根据患者高血压和(或) 淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用。

尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和(或) 重症监护病房(ICU) 的大中型医院或区域医疗中心。

在急诊科循环和(或)呼吸评估与支持基本稳定的同时，尽快采取综合措施迅速识别出 AHF的致命性病因以及促使心功能恶化的各种可逆性因素［如急性冠脉综合征(ACS)、高血压急症、严重心律失常、急性机械性损伤、急性肺栓塞、急性感染、心包压塞等，简称CHAMPIT］，给予相应紧急处理。

推荐意见

首次医疗接触(FMC) 即应启动评估、诊断(如心电图、血浆利钠肽检测) 与无创监测 C

低氧血症患者给予吸氧，呼吸困难明显者除非禁忌证可应用无创正压通气治疗 B

建立静脉通路，根据患者血压、肺淤血等情况使用血管活性(扩张或收缩) 药和(或)利尿剂，维持循环基本稳定 C

尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和(或)ICU 的大中型医院或区域医疗中心 C

迅速识别出 AHF 的致命性病因及促使心功能恶化的各种可逆性因素(如ACS、高血压急症、严重心律失常、急性肺栓塞、急性机械性损伤、急性感染、心包压塞等)，并紧急处理 C

3  诊断与进一步综合评估

AHF的最初诊断( 疑诊) 大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。早评估、早诊断、早治疗可以明显改善预后。AHF的诊断应具备三个要素： AHF的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高(＞诊断的界值)。AHF并发的呼吸衰竭与心源性休克的诊断标准见 2.1。

3.1  病史与临床表现

新发AMI或病毒性心肌炎等心脏病变，既往基础心脏病和(或)心衰史、有前述诱因，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出粉红色泡沫痰伴两肺湿啰音，基本可明确急性心源性肺水肿。S3和(或)S4奔马律是心衰较为特异的体征。

3.2  心脏生物学标志物检查

3.2.1  利钠肽(钠尿肽)

3.2.2  心肌肌钙蛋白I/T(cTn I/T)

3.2.3  其他

3.3  心电图

AHF 患者的心电图极少完全正常，其阴性评价意义较高，对于呼吸困难的快速诊断不可或缺。

3.4  胸部X线

3.5  超声心动图与肺部超声

3.6  动脉血气分析

3.7  其他辅助检验和检查

推荐意见

AHF的诊断应具备三个要素： 心衰的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高(＞诊断的界值) C

仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性诱因 C

全面评估肺淤血、体循环淤血和(或) 组织器官低灌注的表现 C

常规进行血浆利钠肽(BNP或NT-proBNP) 检查，辅助AHF诊断，并有助于病情严重程度和预后的评估 A

BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当 A

常规检查心肌肌钙蛋白I/T( 或高敏肌钙蛋白I/T) A

常规心电图、胸部X线检查 C

常规动脉血气分析，明确呼吸衰竭诊断 C

尽早(24～48h内) 行超声心动图检查，明确心脏结构、运动与功能 B

肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿、评价病情变化有重要价值 A

常规实验室检查(全血细胞计数、乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素等) ，综合评估病情 C

检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2) 有助于评估不良预后 a B

酌情检查PCT，D-二聚体，T₃、T₄、TSH 等 a C

酌情行冠状动脉造影(可疑ACS时)、肺动脉CT 成像(可疑肺栓塞时) a C

4  临床分型与分级

AHF除前述的新发AHF和ADHF两大临床类型外，还可依据患者的临床表现、血流动力学特征等进行AHF临床分型与分级，以利于临床医师进行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案。

4.1  根据是否存在肺/体循环淤血(干湿) 和组织

器官低灌注(暖冷) 的临床表现，快速地将AHF分为四型(见表 3)，其中以暖而湿型最常见。

4.2  根据患者的收缩压可快速将AHF分为三种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及评估近期预后。

4.3  依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF 降低(＜40%)的心衰(HFrEF)、LVEF保留(50% )的心衰(HFpEF)以及EF轻度降低(40%～49%)的心衰(HFmrEF)； 此外，基线LVEF ≤40%，再次测量时＞40%，且较基线水平提高10%，称为射血分数改善的心衰 (HFimpEF)。

4.4  AMI出现AHF可应用Killip分级，其与患者的近期病死率相关，见表 4。

推荐意见

AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速评估病情、指导治疗和判断预后 C

根据不同收缩压的AHF临床分型有利于急诊确定血管扩张剂治疗和初步评估预后。 C

根据左室射血分数(LVEF)的AHF 临床分型有助于评价心衰机制，指导正性肌力药物的应用 a C

5  监测与持续评估

AHF 患者均应监测症状和体征、心率和心律、呼吸频率、血压和SpO₂ 的变化等。严格控制与记录出入液量，条件允许可每日称体重，动态监测肾功能、血乳酸和电解质，反复评估患者的淤血证据与容量状态。

推荐意见

严密监测患者的生命体征和SpO₂、肾功能、电解质等，反复评估患者的淤血证据和容量状态 C

血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测 a B

中心静脉压可不作为常规监测 b B

6  治疗

AHF治疗目标依据病情的不同阶段而不同。早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访计划，改善远期预后。AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病因。AHF 危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

6.1  一般处理

6.2  氧疗与呼吸支持

推荐意见

氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症(SaO₂＜90%或PaO₂ ＜60mmHg)的患者 C

当常规氧疗(鼻导管和面罩) 效果不满意时，除外禁忌证应尽早使用无创正压通气(NIPPV) A

有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻-中度低氧型呼吸衰竭患者可应用经鼻 高流量湿化氧疗( HFNC) a B

经积极治疗后病情仍持续恶化不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应及时气管插管，行有创机械通气 C

6.3  心源性休克的救治

6.3.1  超声心动图检查

6.3.2  冠状动脉再灌注治疗

6.3.3  扩容管理

6.3.4  正性肌力药与血管收缩药

6.3.5  机械循环支持装置

推荐意见

疑似心源性休克，尽早行超声心动图检查确定病因 A

ACS并发心源性休克，尽早实施冠脉再灌注治疗策略 A

心源性休克患者的容量状态需谨慎评估，并在治疗中观察病情变化 b C

心排血量严重降低导致组织器官低灌注，可静脉使用正性肌力药 b B

持续存在组织器官低灌注，可使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素 b B

可考虑使用短期循环支持装置治疗难治性心源性休克或为治疗心源性休克的病因及等待心脏移植争取机会 a B

不常规使用IABP治疗心肌梗死后心源性休克 A

6.4  识别并紧急处理导致 AHF 的急性可逆病因和诱因

推荐意见

早期识别AHF的病因或诱因，并积极处理急性可逆性因素如CHAMPIT，可避免心功能的进一步恶化 C

6.5  药物治疗

6.5.1  利尿剂

    推荐意见

有容量超负荷证据的AHF患者，应在初始治疗中采用静脉利尿剂 A

有组织器官低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前应避免用利尿剂 C

袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物 B

对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压的AHF患者，袢利尿剂首剂量可加倍 a B

避免过度利尿，否则可能引起低血容量、AKI与电解质紊乱如低钾血症等 C

应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗 B

血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的AHF患者 a B

6.5.2  血管扩张剂

6.5.2.1  硝酸甘油与硝酸异山梨酯

6.5.2.2  硝普钠

6.5.2.3  乌拉地尔

6.5.2.4  rh-BNP

推荐意见

血管扩张剂可降低静脉张力(优化前负荷) 和动脉张力(降低后负荷)，治疗伴有高血压的AHF有效 B

SBP＜90mmHg 或有症状性低血压的患者避免使用血管扩张剂 C

血管扩张剂在初始治疗时常选择静脉用药，根据血压变化等及时调整剂量直至症状缓解或收缩压降至110mmHg左右 a C

避免过度降压，其与预后不良相关 C

6.5.3  正性肌力药

6.5.3.1  儿茶酚胺类

6.5.3.2  磷酸二酯酶抑制剂

6.5.3.3  钙增敏剂(左西孟旦)

6.5.3.4  洋地黄类药

推荐意见

静脉正性肌力药可用于心排血量降低导致组织器官低灌注的LVEF降低的患者 a B

在氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，可应用静脉正性肌力药

b C

正在应用β-受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺 C

使用静脉正性肌力药时需要监测血压、心律(率) C

6.5.4  抗凝治疗

推荐意见

无接受抗凝治疗史和无抗凝治疗禁忌证的AHF患者，应用低分子肝素以降低深静脉血栓和肺血栓栓塞风险 A

伴发房颤的AHF患者，除非有禁忌证，应接受维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药治疗 A

不伴房颤的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝药 b B

6.5.5  其他药物治疗

6.5.5.1  阿片类药物

6.5.5.2  β-受体阻滞剂

6.5.5.3  血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

6.5.5.4  伊伐布雷定

6.5.5.5  茶碱类药物

推荐意见

不常规使用吗啡 A

吗啡可用于烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，小剂量缓慢静脉注射，注意个体化用药 b C

AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，除外禁忌证可谨慎地静脉使用β-受体阻滞剂 a C

新发AHF或ADHF 住院患者，在血流动力学稳定后即应起始使用沙库巴曲/缬沙坦治疗，简化管理流程 A

经住院治疗血流动力学稳定的AHF患者，窦性心律且心率≥75次/min，若暂时无法耐受β-受体阻滞剂时，可小剂量起始使用伊伐布雷定 a B

不常规使用茶碱类药物 C

茶碱类药可用于伴有支气管痉挛的AHF患者 b C

6.6  超滤与肾脏替代治疗

推荐意见

超滤不宜代替袢利尿剂作为AHF的一线治疗 b A

对于难治性容量负荷过重、利尿剂反应不佳者，可行超滤治疗 a A

对合并AKI、液体复苏无效的少尿，可行肾脏替代治疗 a B

出现下列情况者可行肾脏替代治疗： 严重高钾血症(K⁺≥6.5mmol/L)、严重酸中毒( pH≤7.1) a C

7  药物转换、出院管理

7.1  AHF 患者药物治疗的转换

7.2  出院管理

推荐意见

AHF患者的血流动力学趋于稳定后，应及时将注射药物转换为有循证医学证据的口服药物 C

血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂的三联作为 HFrEF 的基础治疗，除非有禁忌证或不能耐受 A

除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的HFrEF患者无论是否患有糖尿病应使用SGLT2抑制剂 A

AHF患者病情稳定、已口服有明确循证医学证据的药物，并制定了个体化的健康管理方案，可考虑出院 C

AHF患者出院后应早期随访探视，可降低30天再住院风险 B

LVEF减低的终末期或进展期心衰患者可尝试定期间歇静脉输注正性肌力药 b A

8  急性右心衰竭

8.1  临床表现

8.2  诊断与评估

8.3  急诊管理

推荐意见

ARHF的诊断应至少具备两个特征： 与RHF一致的症状和体征； 右心结构和(或)功能异常、或心内压增加的客观依据 C

ARHF多同时存在组织低灌注与体循环淤血，行血流动力学监测与评估是有益的 a C

针对急性右心室梗死、急性肺栓塞等病因的治疗是至关重要的 A

容量管理是 ARHF 综合治疗的重要部分 a B

9  老年AHF

9.1  临床表现

9.2  诊断与评估

9.3  急诊管理

9.4  预后

推荐意见

老年AHF的诊断与评估应特别注意多病共存、多药合用以及老年综合征如衰弱等因素的影响 C

老年AHF的管理应强调个体化，以控制症状和改善生活质量为主要目标 B

高龄老年AHF患者行有创性诊疗措施需充分评估其获益与风险，谨慎实施 a C

精简有潜在危险的或非必要用药可改善老年患者的临床照护以及提高生活质量 A

10  妊娠与围生期AHF

10.1  临床表现

10.2  诊断与评估

10.3  急诊管理

推荐意见

妊娠与围生期AHF发病凶险，应建立多学科团队协同诊治 C

应紧急行心脏超声检查以诊断与评价妊娠与围生期AHF B

妊娠期AHF患者需行胎心监护 C

妊娠期AHF的处理还应考虑到妊娠使心脏负担增大、药物对胎儿的影响、以及必要时终止妊娠 a B

避免使用具有致畸等不良作用的药物 C

11  心衰单元建设

推荐意见

有条件的二级及以上医院可开展心衰单元建设 a C

〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性心力衰竭中国急诊管理指南( 2022)》编写〕

（本指南刊登于《中国急救医学》2022年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                2022.9.5