《疟疾诊疗指南》（2022）要点

 

摘要：疟疾是疟原虫感染所致的地方性传染病，主要流行于热带和亚热带地区。尽管世界卫生组织（WHO）在2021年6月宣布我国通过了消除疟疾认证，但随着国际交流的日益频繁，我国面临的输入性疟疾的威胁将长期存在。为促进临床医师深入了解并合理治疗疟疾，提高疟疾诊治的水平，我们邀请国内感染病及寄生虫病领域相关专家共同编写了疟疾诊疗指南。该指南对疟疾的病原学、流行病学、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗、护理、预防等方面进行介绍，并重点强调了应对不同临床状况时的治疗方案，便临床医师合理应用。

 

疟疾是疟原虫感染所致的地方性传染病，主要流行于热带和亚热带地区，典型的临床表现为周期性的寒战、发热、大汗等症状，可伴脾肿大和贫血等体征。恶性疟疾发热不规则，病死率较高，间日疟和卵形疟常有复发。2021年6月30日，WHO宣布中国通过消除疟疾认证，成为WHO西太平洋区域30多年来第一个获得无疟疾认证的国家。然而，中国消除疟疾并不意味着没有疟疾，随着国际交流合作的日益频繁，国际旅行入境人员的增加，我国面临的输入性疟疾威胁将长期存在。输入性疟疾的防治经成为我国保持消除疟疾状态的工作重点，而提高临床医师的诊治能力，对于输入性疟疾的及时发现和有效防治至关重要。

1  病原学

人体疟原虫分为间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫，以及人猴共患的诺氏疟原虫（诺氏疟原虫主要经猴-蚊-人传播）。几种疟原虫的生活史基本相同，其完整的生活史需要在人体内和蚊体内两个阶段发育才能完成。

1.1   疟原虫在人体内的发育

1.1.1   红外期

1.1.2   红内期

1.2   疟原虫在蚊体内的发育

2 流行病学

2.1  传染源

疟疾患者及无症状带虫者是传染源。

2.2 传播途径  

以经按蚊叮咬传播为主，少数可经输血传播，偶有患病孕妇经胎盘感染胎儿。

2.3 易感人群  

除了某些具有遗传特质的人群，不同种族、性别、年龄和职业人群对疟原虫普遍易感。

2.4  地域分布

疟疾分布于全球北纬60°和南纬45°之间的广泛地域。

3  发病机制与病理生理

疟原虫侵入血液循环后，除疟原虫本身对机体的损伤外，机体对抗疟原虫的免疫反应，以及产生的多种细胞因子对机体也产生损害，导致一系列临床症状和体征的出现。

3.1  贫血及肝脾肿大

3.2  脑水肿

3.3  溶血性尿毒综合征

4  临床表现

潜伏期依疟原虫株的类别而不同。一般恶性疟7～9d，间日疟11～13d，三日疟18～35 d，卵形疟11～16d。但间日疟原虫温带株潜伏期可长达数月。若系输血感染，各种疟原虫的潜伏期一般在１周左右。

4.1  普通型临床表现

4.1.1  典型患者  可分为三期，初发者可有低热、乏力、头痛、纳差等前驱症状。首次发作时，发热多不规则，逐渐转为有规律的周期性发作。

（1）发冷期： 骤起畏寒、剧烈寒战、口唇发绀、皮肤苍白或带青紫，脉搏快而饱满，可有头痛、肌痛、乏力、恶心、呕吐、上腹部不适等。此期持续10～15min。反复发作数次后，发冷期可逐渐延长，持续30～45min；

（2）发热期： 寒战停止，继而高热，常可39～41。患者颜面潮红、头痛、口渴。严重者可谵妄、抽搐及昏迷。发热期一般持续2～6h；    

（3）出汗期： 高热后突然大汗，体温骤降，患者感觉明显好转，但困倦思睡。此期历时2～3h。整个典型发作历时6～10h，而间歇期一般无症状。间日疟和卵形疟的发作周期为隔天一次，常见典型的隔天发作现象。发作多始于中午前后至晚上9点以前，偶见于深夜。三日疟隔两天发作一次，且较规律。恶性疟发热较不规律，发热常达39 以上，且无明显的间歇发作现象。

4.1.2  不典型患者  包括热型不典型（发冷-发热-出汗症状不明显），且发作周期不规律。部分从非洲返回的患者以发热加呼吸系统症状、或发热加消化系统症状、或发热加神经系统症状等为主要表现，易出现误诊。

4.2  重症疟疾临床表现

多见于无免疫力人群感染疟疾，虽然4种疟原虫均可引起重症疟疾，但多数由恶性疟原虫所致。以脑型疟疾较多见。WHO把疟原虫检测阳性，且出现下列之一临床表现者，判定为重症疟疾： （1）意识受损：成人格拉斯哥昏迷评分<11，儿童布兰太尔昏迷评分<3；（2）虚脱：全身无力，无法坐、站或行走；（3）多次抽搐：24h内发作两次以上；（4）酸中毒：碳酸氢根盐<15 mmol/L 或静脉血浆乳酸≥5mmol/L；（5）低血糖：血糖<2.2mmol/L；（6）严重贫血：12岁以下儿童血红蛋白≤50g/L，红细胞压积≤15%；成人血红蛋白<70g/L；红细胞压积<20%；（7）肾功能损害：血浆或血清肌酐>265μmol / L 或血尿素氮>20mmol/L；（8）黄疸：血浆或血清总胆红素> 50μmol/L；（9）肺水肿或急性呼吸窘迫综合征：静息状态下指脉氧饱和度< 92%，呼吸频率>30次/min；（10）显著出血：包括鼻衄、牙龈或静脉穿刺部位的反复或长期出血，呕血；（11）休克：代偿性休克定义为毛细血管重新充血≥3s，但无低血压。失代偿性休克定义为儿童收缩压<70mmHg或成人<80mmHg 伴灌注受损表现；（12）高原虫血症：恶性疟原虫血症>10%。由于我国已消除疟疾，人群对疟疾免疫力极低，患者原虫密度>5% 即可导致重症疟疾，因此，我国对WHO 上述指标的第12项高原虫血症>10% 调低为>5%。同时，对患者出现急性血小板下降（<50×10⁹/L）、血铁蛋白显著增高者需警惕发展至重症可能。

4.3  复发与再燃患者的临床表现

4.3.1  复发  与肝内疟原虫休眠子或迟发型子孢子有关。

4.3.2  再燃  与血液内残存的疟原虫有关。

5 实验室检查

5.1  血常规

血白细胞计数及中性粒细胞在急性发作时可增加，发作后则正常，多次发作后，则白细胞计数减少而单核细胞增多。

5.2  病原学检查

5.2.1  外周血涂片显微镜检测

5.2.2  快速疟原虫抗原检测

5.2.3  疟原虫基因检测

6 诊断

6.1 诊断原则

根据流行病学史（在境外非洲或东南亚疟疾流行区有夜间停留史或近2周内输血史）、临床表现及实验室检查结果等予以诊断。

6.2  诊断标准

6.2.1  无症状带虫者  疟疾病原学检查阳性，但无临床表现者。

6.2.2  临床诊断病例  有流行病学史和疟疾临床表现，但疟疾病原学检查阴性。

6.2.3  确诊病例   疟疾病原学检查阳性，有临床表现（包括流行病学史）。

6.2.4  重症病例确诊病例   同时出现重症疟疾临床表现。非典型的疟疾病例，临床表现错综复杂，易与其他发热性疾病混淆，应注意鉴别诊断。临床表现酷似疟疾，但反复检查血涂片均系阴性，需按规定作为疟疾临床诊断病例进行传染病报告，进行RDT检测，并留取抗凝血样本送当地疾病预防控制机构，通过镜检和核酸复核以确认或排除。

7  鉴别诊断

    临床诊断应与以发热为主要症状的其他疾病，如急性上呼吸道感染、登革热、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、败血症、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征、急性肾盂肾炎、伤寒、钩端螺旋体病、恙虫病、巴贝虫病、黑热病、急性血吸虫病、旋毛虫病等相鉴别，同时需要与伴有发热、肝脾肿大等症状的溶血性疾病，淋巴瘤、白血病、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症等非感染性疾病相鉴别。

8  治疗

疟疾治疗包括病因治疗（选用速效、不良反应较少的抗疟疾药物，迅速杀灭疟原虫及预防远期复发）、对症治疗（针对各种症状和并发症）和必要的支持疗法（保持酸碱平衡和重要脏器功能）。

8.1  抗疟疾药物

8.1.1  常用杀灭红细胞内的疟原虫药物（控制临床症状）

（1）磷酸氯喹：  4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作

用。

（2）磷酸哌喹：  也为 4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用，但与氯喹有交叉抗药性。

（3）磷酸咯萘啶：  为苯并萘啶类新型抗疟药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用，与氯喹无交叉抗药性，可用于抗氯喹恶性疟的治疗。

（4）青蒿素类药物：  能杀灭各种疟原虫的红内期无性体，并可阻碍恶性疟原虫配子体的发育，广泛用于抗氯喹恶性疟的治疗。

目前主要包括青蒿琥酯与蒿甲醚注射剂和以青蒿素为基础的复方口服药物二大类。

（1）青蒿琥酯注射剂：

（2）蒿甲醚注射剂：

（3）以青蒿素为基础的复方或联合用药（ACT）：

我国《抗疟药物使用规范》推荐双氢青蒿素/磷酸哌喹片、青蒿琥酯/阿莫地喹片和青蒿素/哌喹片。

8.1.2  杀灭肝内期疟原虫的药物（控制复发、中止传播）  目前，在国家药监局注册唯一能杀灭肝内期疟原虫的药物为磷酸伯氨喹。

8.2  非重症疟疾治疗

8.2.1  间日疟及卵形疟

（1）磷酸氯喹/磷酸伯氨喹8日疗法：

（2）磷酸氯喹/磷酸伯氨喹14日疗法：

（3）青蒿素复方+磷酸伯氨喹方案：

8.2.2  三日疟和诺氏疟

（1）双氢青蒿素/磷酸哌喹片：

（2）青蒿琥酯/阿莫地喹片：

（3）青蒿素/哌喹片成人总剂量4片。

8.3  重型疟疾治疗

由于重症疟疾病情凶险，病死率高，除抗疟治疗外需应用综合性急救措施。患者应绝对卧床休息，保持全身和口腔清洁。注意水和电解质平衡。出现严重酸中毒，肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肾功能衰竭及一般治疗无效时应该考虑转入重症监护病房（ICU）治疗。应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则。

8.3.1  病因治疗 （1）首选青蒿琥酯注射剂静脉注射。（2）如无青蒿琥酯注射剂，可采用蒿甲醚注射剂肌内注射。

8.3.2  对症治疗

（1）高热的治疗：

（2）脑水肿、抽搐的治疗：

（3）低氧血症或呼吸窘迫的治疗：

（4）酸中毒的治疗：

（5）肝、肾功能严重损害的治疗：

（6）低血糖的治疗：

（7）贫血的治疗：

（8）血小板减少症的治疗：

（9）伴随细菌感染的治疗：

8.3.3  其他治疗

（1）肾上腺糖皮质激素治疗：

（2）血液净化治疗：

9  护理

采取虫媒隔离措施，病室应防蚊灭蚊；做好疟疾发作期休息、饮食及发热等对症护理的同时，严密观察病情变化，及时发现危急状况，积极预防和处理并发症的发生；血标本随时可采，但恶性疟在发热期或退热后数小时内进行可提高阳性率。

10  预后

非重症疟疾或无严重并发症者，只要及时治疗，预后良好，无后遗症。但重症疟疾病死率较高，原虫密度越高，救治时间越晚，预后越差。

11  预防

11.1  赴疟疾流行区前

应了解目的地的疟疾流行状况，做好个人防护准备。

11.2  在疟疾流行区期间

防蚊措施提倡使用蚊帐、纱门、纱窗、蚊虫趋避剂、穿长衣长袖等个人防蚊措施，长期居住者推荐采用长效杀虫剂处理蚊帐以及杀虫剂室内滞留喷洒等，并加强居住地的环境治理，减少蚊虫孳生。预防用药磷酸哌喹每次服600mg，每月1次，睡前服（连续服用不超过3个月）。

11.3  回到国内后

回国后，如出现发冷、发热、出汗等不适症状，应及时就医，入境和就医时应主动告知旅行史，并按医嘱全程、足量服用抗疟药物。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《疟疾诊疗指南》（2022）编写〕

（本指南刊登于《中国热带医学》2022年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2022.9.6