《风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识》（2022）要点

机体感染结核分枝杆菌（MTB）后可表现为结核病和结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）两种状态。LTBI是指机体感染MTB后对其抗原存在长期的免疫应答，但没有发生临床结核病，没有临床病原学或者影像学方面活动性结核病的证据。近年来，随着风湿性疾病患者的增多及生存期的延长，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物等的人群也相应增多。由于该类人群免疫功能异常，具有较高的LTBI发生风险，且发展为活动性结核病的风险也显著增加。因此，在临床工作中，需要对符合筛查条件的风湿性疾病患者进行LTBI检测。

一、LTBI的定义及风湿性疾病患者合并LTBI的流行病学

WHO目前没有LTBI诊断的金标准，我国推荐的诊断标准为/在排除活动性结核病后基于γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）阳性来进行判断。

  目前，风湿性疾病患者合并LTBI的发生率尚无确切的大型流行病学数据。

二、风湿性疾病患者筛查LTBI的重要性

推荐意见1： 对拟使用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗的风湿性疾病患者，建议应常规进行LTBI筛查。（1A）

  推荐意见2： 使用tsDMARD(如托法替布)的患者，建议应常规进行LTBI筛查。（1B）

  推荐意见3： 对拟长期使用中大剂量糖皮质激素者，尤其是系统性红斑狼疮、使用免疫抑制剂、低体质量指数、合并肺间质病变的人群，有条件者建议进行LTBI筛查。（1C）

  推荐意见4： 需长期使用具有结核病活动中高风险的、DMARD(如来氟米特、甲氨蝶呤、环孢素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯)的风湿性疾病患者，有条件者建议进行LTBI筛查。（1D）

三、风湿性疾病患者合并LTBI的检测方法

（一）TST

TST是采用结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）为抗原的一种试验，也被称为PPD试验，常用于结核病流行病学调查、卡介苗接种后效果的验证和结核病的辅助诊断与鉴别诊断。

  推荐意见5： 风湿性疾病患者TST硬结平均直径≥10mm的阳性者或接受免疫抑制治疗时间>个月、TST硬结平均直径≥5mm的患者应予以警惕，有条件者建议进一步完善IGRA检测。（2D）

（二）C-TST

文献报道，C-TST具有低成本和高特异性的特点。

   （三）IGRA

IGRA可以检测MTB抗原刺激后致敏T淋巴细胞中γ-干扰素的释放，从而判断人体是否存在MTB感染。

  推荐意见6： 对风湿性疾病患者而言，IGRA的准确性优于TST，建议风湿性疾病患者优先应用IGRA筛查LTBI。（1B）

（四）LTBI检测方法的评价

推荐意见7： LTBI目前缺乏诊断的金标准，推荐在有条件时联合应用多种方法进行筛查，比如，IGRA联合TST。（2D）

四、风湿性疾病患者合并LTBI的筛查流程

五、风湿性疾病患者合并LTBI预防性抗结核治疗策略

（一）治疗原则

推荐意见8：  既往完成规范抗结核治疗5年以内者可不予预防性抗结核治疗，建议此类患者在使用生物制剂的时候首选非TNFi。（1B）

推荐意见9： 若病情允许，建议合并LTBI的风湿性疾病患者在预防性抗结核治疗至少1个月后再启动生物制剂治疗；如病情紧急，需要立即启动生物制剂治疗时，建议在充分评估风险后同时启动生物制剂和预防性抗结核治疗。（2D）

（二）预防性抗结核治疗方案（表5）

1. 异烟肼联合利福喷丁每周疗法（方案）

2. 利福平单药每日疗法/

3. 异烟肼联合利福平每日疗法/

4. 异烟肼单药每日疗法/

推荐意见10：  异烟肼、利福平单药或联合用药方案原则上均可使用，但建议优先推荐使用3HP方案。（1A）

（三）风湿性疾病患者合并LTBI符合预防性抗结核治疗但因故未接受治疗的管理

（四）风湿性疾病患者合并LTBI预防性抗结核治疗的管理

六、总结与展望

风湿性疾病患者合并LTBI发生率日益增高，符合筛查条件的风湿性疾病患者应尽早进行LTBI检测，并及时诊断、预防性治疗及规范管理，可以明显降低患者发展为活动性结核病的风险。但目前球对于风湿性疾病患者合并LTBI的危险因素评估、筛查方法应用、预防性抗结核治疗指征及管理策略的相关文献的证据级别有待提高。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国防痨杂志》2022年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2022.6.7