《中国人群肝癌筛查指南（2022，北京）》要点

 

一、引 言

肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，2016年我国肝癌发病数和死亡数分别为38.9万例和 33.6万例，男性发病和死亡病例数均约为女性的3倍。 归因于对乙型肝炎病毒（HBV）感染、黄曲霉毒素食品污染等因素的有效控制， 过去数十年我国肝癌发病率和死亡率呈现下降趋势，但肝癌患者5年生存率仍然仅为12.1%（2015年）。 此外，目前我国肝癌所致的伤残寿命年仍然占全球肝癌负担的近半。 如何进一步有效降低我国肝癌疾病负担，仍是我国公共卫生和慢性病防控领域亟待解决的重大问题。

  我国肝癌筛查从2006年农村癌症早诊早治项目个别项目点开始，考虑到肝癌筛查服务的可获得性、肝癌发生发展特点以及肝癌预后等因素，目前肝癌预防实践仍然需要普通人群筛查与高风险人群监测并重。

二、《指南》形成方法

三、关键问题及推荐意见

（一） 流行病学问题

问题1：我国人群的肝癌疾病负担

A 肝癌是全球和我国导致恶性肿瘤死亡的常见原因

B 我国肝癌发病率和死亡率均呈下降趋势， 且具有地区和性别差异

C 肝癌患者 5 年生存率近年来略有提升，但仍显著低于胃癌、 食管癌及结直肠癌等大部分消化系统肿瘤患者的生存率

D 肝癌所致经济负担较重且呈增加趋势

问题2： 肝细胞癌（HCC）的病因、相关危险因素及其在我国人群中的暴露水平

A HBV和丙型肝炎病毒（HCV）是导致HCC的主要感染性因素， 黄曲霉毒素暴露增加 HBV 感染者的HCC发生风险

B 慢性HBV感染者抗病毒治疗获得持续病毒学应答（SVR）后，可显著降低但不能消除进展为HCC的风险

C 发生肝硬化的HCV感染者在抗病毒治疗根除病毒感染后， 可显著降低但不能消除进展为HCC的风险

D 多种原因导致的肝硬化是HCC发生的重要环节，特别是慢性HBV及HCV感染所致的肝硬化

E 酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病均增加HBV及HCV感染者的HCC发生风险

F 慢性肝炎病毒感染所致肝癌占比逐渐减少

（二） 结局事件

问题3： 肝癌病理分型、分期与分子特征

A 肝癌的病理学类型主要包括HCC、胆管细胞癌以及混合性HCC和胆管细胞癌等

B 肝癌临床分期常用系统包括TNM分期、 中国肝癌分期（CNLC）及巴塞罗那分期（BCLC）

C 不同病因所致HCC具有相对独特的分子特征，HBV所致HCC的分子特征和临床表现与HCV及其他相关因素所致HCC有所不同

问题4： HCC癌前病变的定义

A HCC癌前病变包括低级别不典型增生结节（LGDN）、高级别不典型增生结节（HGDN）和β-catenin高表达的肝细胞腺瘤

B 肝硬化基础上出现的不典型增生结节， 尤其是HGDN具有非常高的恶变风险

问题5： 肝癌筛查技术的准确性

筛查技术准确性评价常用指标有灵敏度和特异度

问题6： 肝癌筛查相关干预的不良结局事件

现有文献报道的肝癌筛查相关干预的不良结局事件包括辐射暴露、不必要的活检等生理伤害，心理焦虑等心理伤害以及过度诊断

问题7： 肝癌筛查相关干预的可获得性

可获得性主要涉及当地有无相关筛查和（或）监测政策、现行方案、人群覆盖率、参与率和依从率及其影响因素等

（三）人群风险分类

问题8： 肝癌高风险人群的定义

A 肝癌高风险人群：符合以下条件之一者：（1）各种原因（包括酒精性肝病、MAFLD）所致的肝硬化患者；（2）HBV和（或）HCV 慢性 感染且年龄≥40岁者（证据质量：中；推荐强度：强）

B 一般风险人群： 以上定义为肝癌高风险人群以外的人群（证据质量：低；推荐强度：弱）

问题9： 肝癌高风险人群的风险分层

针对肝癌高风险人群， 现有的单一风险分层模型无法覆盖全部肝癌发病人群， 建议根据不同高危病因，建立有针对性的筛查模型，并基于中国人群数据进行进一步的各种风险预测模型评估（证据质量：中；推荐强度：弱）

（四）筛查起止年龄

问题10： 肝癌高风险人群监测的起止年龄

A 我国肝癌高风险人群推荐监测起始年龄为40岁，74岁或预期寿命＜5年时终止 （证据质量：低；推荐强度：弱）

B 肝硬化患者的肝癌监测起止年龄不限 （证据质量：低；推荐强度：弱）

（五）筛查技术

推荐意见：  综合肝癌筛查的有效性、安全性、可及性和经济性等多维度证据， 推荐在我国人群中使US 联合 AFP 检测为肝癌筛查技术

问题11： 肝癌筛查常用技术

US联合AFP检测仍是最广泛采用的肝癌筛查技术，CT与核磁共振成像（MRI），特别是增强CT与结合钆塞酸二钠的MRI是筛查异常人群进行进一步诊断的首选技术，维生素K 缺乏症或拮抗剂诱导的蛋白质（PIVKA-；又称DCP）等其他血清标志物可作为补充筛查技术，但尚不能完全替代US联合AFP检测（证据质量：中；推荐强度：强）

问题12： 肝癌筛查技术的有效性

目前针对肝癌筛查准确性较好的技术有US以及US联合AFP检测，US和AFP检测联合应用对所有阶段及早期HCC的灵敏度分别为97%和 63%，其余新型标志物及联合方案有待进一步检验（证据质量：高；推荐强度：高）

问题13： 肝癌筛查技术的安全性

目前关于肝癌筛查安全性的研究较少， 有待进一步评价（证据质量：低；推荐强度：弱）

问题14： 肝癌筛查在我国人群中的经济性

我国人群开展肝癌筛查的经济学证据仍有限，初步提示AFP或HBsAg检测初筛评估出高风险人群后再行US可能具有成本效果，但整体经济性待进一步明确（证据质量：低；推荐强度：中）

问题15： 肝癌筛查在我国人群的可获得性

我国人群肝癌筛查的可获得性整体较低， 主要体现在筛查覆盖率； 筛查参与率存在项目人群间差异且影响因素证据有限，主观接受度尚可提示潜在客观需求（证据质量：中；推荐强度：弱）

（六）监测方案

推荐意见：  综合肝癌高风险人群监测的有效性、安全性、可及性和经济性等多维度证据，推荐在我国人群中使用US联合AFP检测作为监测技术，监测间隔12个月，其中对慢性肝病（包括肝硬化、慢性肝炎等）患者推荐监测间隔为6个月

问题16： 肝癌常用监测方案

US、US联合AFP检测为目前常用的肝癌监测技术，对于高风险人群的监测间隔证据较少；其中慢性肝病（包括肝硬化、慢性肝炎等）患者评价监测间隔有6个月、12个月及以上， 其中以6个月多见；CT（特别是增强 CT）或MRI监测间隔可适当延长（证据质量：中；推荐强度：弱）

问题17： 肝癌监测方案的有效性

采用US或US联合AFP检测，以每6个月或6～12个月为间隔的肝癌监测方案， 能提高肝癌高风险人群的早期肝癌检出率和生存率，可能会降低肝癌死亡率， 证据有限待进一步评价（证据质量：中；推荐强度：弱）

问题18： 肝癌高风险人群监测在我国的可获得性

国家级早诊项目针对肝癌高危个体的监测方案有明确推荐， 当前肝癌监测依从率整体不高且差异大，可获得性证据整体仍有限（证据质量：中；推荐强度：弱）

问题19： 肝癌高风险人群监测在我国的经济性

我国肝癌高风险人群监测的经济学评价中，以每6个月或每年1次的US联合AFP 检测方案最常见， 该方案与不监测比较可能具有成本效果（证据质量：中；推荐强度：强）

（七）实施相关情况

问题20： 我国肝癌筛查模式及实施机构

我国现行涉及肝癌筛查的国家公共卫生服务项目均为人群组织性筛查，面向特定范围和（或）区域的适龄社区居民，由中央财政支持

问题21： 肝癌筛查及监测质量控制

A 肝脏US应由有经验、 培训合格的主治及以上医师进行操作（证据质量：中；推荐等级：强）

B 应采用标准切面对全肝进行规范扫查（证据质量：中；推荐等级：强）

C 血液标本采集后应尽快分离血清或血浆上机检测； 不能立刻检测的应置2～8冰箱冷藏（＜24h）；不能24h内检测的标本应存于-20 冰箱； 需长期贮存的标本应置于-70 冰箱（证据质量：中；推荐强度：中）

D 实验室应建立质量控制策略及规则， 定期参加省级及以上部门组织的室间质量评价； 室内质控至少应包括阴性（低值）和阳性［低值阳性和（或）高值阳性］两个水平的质控物（证据质量：中；推荐强度：中）

E 实验检测人员应具有相应专业资质， 接受过培训， 熟练掌握检测流程。 实验检测设备定期校准，由专人做好维护和保养（证据质量：低；推荐强度：中）

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国人群肝癌筛查指南（2022，北京）》编写〕

（本指南刊登于《中国肿瘤》2022年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2022.9.2