《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）--肝癌部分》（2022）要点

 

据世界卫生组织估算，2020年全球肝癌新发病例约905 677例，中国约占45.3%。在我国肝癌列第5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。肝癌，亦指“原发性肝癌”主要包括肝细胞癌和肝胆管细胞等多个不同病理类型。本指南中的肝癌亦是指“肝细胞癌”。我国肝癌患者多以乙肝病毒感染/肝硬化为背景，就诊时大多数为中晚期（70%），表现为肝内肿瘤负荷大，合并门脉癌栓概率大，肝功能较差等，就诊时就失去根治性治疗手术切除机会，与欧美等发达国家肝癌人群具有较大差异。中国抗癌协会理事长樊代明院士倡导，中国抗癌协会组织全国肿瘤医学领域专家，共同参与编写《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》的背景下，经中国抗癌协会肝癌专业委员会组织业内专家，以国家卫生健康委员会《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）为蓝本，按照“防-筛-诊-治-康”的结构完成了本指南的编写，内容涉及肝癌的流行病学、筛查、影像学检查、病理学评估，以及外科治疗、介入治疗、系统性药物治疗、放疗和中医药治疗等多学科整合治疗手段，兼顾全程康复管理。

1  流行病学概述

我国是肝癌的高发区，发病率高达18.2/10万人（男性27.6/10万人，女性9.0/10万人），仅次于肺癌、胃癌、乳腺癌，居第4位；死亡率约为17.2/10万人，占全部恶性肿瘤死亡的13%，仅次于肺癌居第2位。

2  防——肝癌的病因与预防

2.1  肝癌的病因

  根据现有资料，肝炎病毒、黄曲霉毒素和饮用水污染是肝癌发生的三大相关因素。

2.1.1  肝炎病毒、肝硬化   肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）与肝癌的关系为人们关注，大量的临床和实验室研究发现HBV和HCV与肝癌的关系甚为密切。肝炎病毒通过引起急/慢性肝炎、肝硬化，并在此基础上，受其他促癌因素的协同作用下，最后导致肝癌的发生。

2.1.2  黄曲霉毒素

2.1.3  饮用水污染

2.1.4  饮酒因素

2.1.5  遗传因素

2.1.6  其他因素

2.1.7  各因素间相互协同作用

2.2  肝癌的预防

2.2.1  一级预防

具有中国特色的在肝癌高发区实施“管水、管粮、防肝炎”七字方针以及稍加补充的“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水”的一级预防措施已初见成效。

2.2.1.1  控制肝炎病毒

（1）预防HBV感染：

（2）预防HCV感染：

（3）抗病毒治疗：

2.2.1.2  降低黄曲霉毒素B1（AFB1）暴露水平

2.2.1.3  其他预防措施

2.2.2  二级预防  

二级预防也就是“三早”预防，其任务是落实“三早”（早期发现、早期诊断、早期治疗）措施，以阻止或减缓疾病的发展，恢复健康。

2.2.3  三级预防   

三级预防是指对肝癌患者采取最佳的治疗措施，以求提高肝癌患者的生存率、改善生活质量等。主要遵循“积极、综合、特异”的原则。“积极”如对不能根治切除的大肝癌予以非切除治疗，待其缩小后再实施根治性切除，复发性肝癌的再切除，再栓塞治疗等。综合是指多种治疗方法的同或序贯应用，如手术、栓塞化疗、放疗、生物免疫治疗和中医中药治疗的联合应用。特异是指对于不同临床特征的肝癌患者，采取不同的治疗方法，以期达到最好的效果。

3  筛——筛查及遗传学

3.1  肝癌的筛查

对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

3.1.1  高危人群的定义   在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙肝和/或丙型病毒性肝炎、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄＞40岁的男性风险更大。

3.1.2  筛查方法   早期肝癌可通过：人群普查；高危人群的筛查与随访；健康体检等途径发现。其方法是采用甲胎蛋白（AFP）和影像学相结合的定期检查，推荐每6个月1次，用于筛查的影像学检查以超声为主，必要时可用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）。

4  诊——肝癌的诊断

4.1  临床表现

肝癌起病隐匿，早期肝癌常没有明显的症状，而中晚期肝癌临床表现常缺乏特异性，例如仅表现为腹胀、消化不良等消化系统症状，容易被忽略或者误诊，对于肝癌高危人群要警惕肝癌的可能。临床期肝癌常见的临床表现主要有：右上腹疼痛，消化道症状如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，上腹部包块，发热，乏力和消瘦，晚期常出现黄疸、腹水和下肢水肿等症状。

4.2  疾病史和家族史

4.3  体格检查

4.4  实验室检查

（1）血常规：

（2）出血凝血检查：

（3）小便常规：

（4）粪便隐血试验：

（5）病毒性肝炎标志物试验：

（6）生化常规：

（7）HBV-DNA：

4.5  肿瘤标志物

AFP是目前肝癌诊断和复发监测中最有效且最简便常用的血清肿瘤标志物。在HCC的诊断上，血清AFP的诊断特异性仅次于病理检查，是目前最好的早期诊断指标，并且能够反映病情变化和治疗效果。确立诊断：临床认为，AFP≥200μg/L持续2个月或AFP＞400μg/L持续1个月，无活动性肝病的证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可做出肝癌的诊断。早期诊断：因为AFP由肝癌细胞产生，因此，当体内仅有少量癌变细胞时，AFP即可升高。判断疗效、判断复发：估计预后：

其他标志物： 目前尚缺乏敏感性和特异性优于AFP的其他肿瘤标志物，联合应用对AFP阴性肝癌的诊断有一定的参考价值。

4.6  影像学检查

4.6.1  超声检查（US）   超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

4.6.2  CT和MRI   动态增强CT和多参数MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

4.6.3  数字减影血管造影   数字减影血管造影（DSA）是一种微创性检查，采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。

4.6.4  核医学影像学检查

  单光子发射计算机体层成像（SPECT）/CT：  SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可以同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高。

PET/MRI：  一次PET/MRI检查可以同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度。

4.6.5  穿刺活检

4.7  肝癌的病理学诊断

4.8  肝癌的临床诊断标准及路线图

有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行1次超声显像及血清AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，多参数MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOBDTPA增强MRI4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门脉期和/或延迟期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2cm结节，则上述4种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可以临床诊断为肝癌。

有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤2cm结节，若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征，可以进行肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述4种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检以明确诊断。

有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；若上述4种影像学检查中只要有1项检查有典型的肝癌特征，即可以临床诊断为肝癌；如未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP水平以及每隔2～3个月进行1次影像学复查。

4.9 分期

结合中国的具体国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌分期（CNLC），包括： CNLCa期、b期、a期、b期、a期、b期、期，具体分期方案描述见图3。

5  治——肝癌的治疗

肝癌治疗领域的特点是多学科参与、多种治疗方法共存，常见治疗方法包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、TACE、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等多种手段，针对不同分期的肝癌患者选择合理的治疗方法可以使疗效最大化。

5.1  肝癌的外科治疗

肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

5.2  肝移植术

5.3  局部消融治疗

尽管外科手术被认为是肝癌根治性治疗的首选治疗方式，但由于大多数患者合并不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手术治疗。目前已经广泛应用的消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相似的疗效。

5.4  经导管动脉化疗栓塞（TACE）

TACE是肝癌常用的非手术治疗方法。

5.5  肝动脉置管持续化疗灌注（HAIC）

HAIC是一种动脉内灌注化疗的介入治疗方式，我国学者按照EACH研究方案，提出了以奥沙利铂为主的HAIC方案，改进了灌注治疗的方式。

5.6  放射治疗

放射治疗分为外放射治疗和内放射治疗。外放射治疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放射治疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。

5.7 系统治疗

系统治疗或称之为全身性治疗，主要指抗肿瘤治疗，包括分子靶向药物治疗、免疫治疗、化学治疗和中医中药治疗等；另外还包括了针对肝癌基础疾病的治疗，如抗病毒治疗、保肝利胆和支持对症治疗等。

6  康——全程康复管理

6.1  随访

作为一种常见的恶性肿瘤，肝癌具有易于复发转移的生物学特性，常常需要反复治疗。即使是早期肝癌接受了肝移植、手术切除等根治性治疗之后，仍然有相当比例的患者会出现复发转移。

随访的首要目的在于对治疗效果的评价，对于根治性治疗（肝移植、切除、消融）而言，了解是否存在肿瘤残留、有无复发或转移灶形成 ；对于姑息治疗，例如TACE、化疗、靶向治疗等而言，定期随访是了解治疗后肿瘤病灶的变化，评价肿瘤控制情况，适时调整联合治疗策略的必要保证。

6.2  全程康复管理

7  附录

附录一 证据等级（GRADE系统）（表1）

附录二 肝癌的新型标志物与分子分型介绍

附录三 原发性肝癌及相关病变的诊断名词

附录四 原发性肝细胞癌诊断报告模板（表5）

附录五 门静脉癌栓分型

附录六 经导管动脉化疗栓塞治疗进展

附录七 肝癌外放射治疗正常组织具体耐受剂量参考

附录八 正在进行与免疫检查点抑制剂有关的研究

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）--肝癌部分》（2022）编写〕

（本指南刊登于《肿瘤综合治疗电子杂志》2022年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）  

      2022.8.11