《血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素受体阻滞药联合钙通道阻滞剂单片复方制剂治疗原发性高血压中国专家共识》（2022）要点

  《中国心血管健康与疾病报告2019》调查结果显示,我国高血压患病率达2.45亿,高血压患病率总体仍呈上升趋势,18岁以上人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%,我国高血压防控形势依然严峻。起始联合治疗原发性高血压具有降压效果好、安全性高等优势,是降压治疗的基本原则之一。两种或以上降压药组成的单片复方制剂(SPC)治疗原发性高血压具有使用方便、患者依从性高、用药持续性好等特点。

SPC具有多种联合方式,其中血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)/血管紧张素受体阻滞药(ARB)联合钙通道阻滞剂(CCB)具有协同降压作用,可显著提升血压控制率,是2020ISH指南推荐的最优联合降压方案。

1    A+C降压的药理作用和机制

1.1  ACEI/ARB和CCB降压的作用和机制 (图 1)

  ACEI/ARB主要通过作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)中血管紧张素转换酶(ACE)以及ACE2两条途径发挥作用。在经典的ACE血管张素(Ang)-血管紧张素受体(主要为1型受体,AT1R)途径中,ACEI(或ARB)通过抑制具有活性的Ang的生成(或阻滞Ang与AT1R结合),使血管平滑肌细胞、血管内皮细胞舒张,并抑制肾上腺髓质释放儿茶酚胺、抑制肾上腺皮质释放醛固酮,从而扩张动静脉血管、减少水钠潴留,发挥降压作用。此外,ACEI可以抑制扩血管相关缓激肽的降解。在ACE2途径中,ACEI或ARB均能通过激活ACE2,将Ang转为血管紧张素(1-7)[angiotensin(1-7),Ang(1-7)],促进肾动脉血管舒张、血管内皮细胞中内皮型一氧化氮合酶(eNOS)激活、利尿等,从而发挥降压作用。

另一方面,CCB通过阻滞 L型钙通道,减少细胞外Ca²⁺ 向细胞内流动,降低胞浆内Ca²⁺ 浓度,舒张血管平滑肌,扩张动脉,降低血压。

1.2   ACEI/ARB联合CCB(A+C)降压的互补作用和机制

ACEI/ARB和CCB联合时具有加强降压效果、减少不良反应的协同作用。

2  A+C治疗原发性高血压的循证证据

3  A+C SPC的优势

联合降压方案的复杂性和服药数量与患者对治疗的依从性呈负相关。相比自由联合,SPC可简化降压治疗方案,提高患者治疗依从性和血压达标率,起始用SPC治疗较自由联合显著降低全因死亡率及因急性心肌梗死、心力衰竭或脑卒中住院风险。

4  A+C SPC的临床应用

4.1  ACEI/CCB与ARB/CCB SPC的区别与选择

ACEI/CCB与ARB/CCB SPC之间存在一定区别。目前ACEI/CCB降低远期心血管事件的证据相对ARB/CCB更加充分。在降压方面,相比ACEI,ARB的效果更加明显、持久,且依从性更好。

4.2  A+C SPC的启用时机

推荐高于血压控制目标20/10mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者启用 A+CSPC。在 A+C SPC治疗血压控制仍不理想时,推荐加用第三种降压药,不推荐 ACEI与ARB同时使用。

5  A+C SPC的使用推荐(图2)

5.1  无合并症的高血压患者

(1)A+C方案能够明显降低心血管事件发生率。对于无合并症的血压超过目标值20/10mmHg以上的高血压患者或单药治疗未达标的高血压患者,推荐首选A+C SPC治疗。

(2)除外低风险的1级高血压、年龄>80岁及虚弱患者,其余血压>140/90mmHg的患者也可考虑进行低剂量 A+C SPC治疗。

5.2  合并其他疾病的高血压患者

5.2.1  高血压合并CKD  高血压是CKD发生和展的主要危险因素,CKD患者常合并难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压升高。ACEI/ARB具有减少蛋白尿、改善CKD患者肾脏相关预后的作用,是高血压合并CKD患者[eGFR<15mL/(min·1.73m²)除外]的首选用药,高血压合并CKD的成年患者在可耐受情况下,应将收缩压控制在<120mmHg。

在高血压合并CKD的联合降压治疗中,通常选择 A+C或ACEI/ARB联合利尿剂(A+D)。

5.2.2  高血压合并左心室肥厚  对于高血压合并左心室肥厚患者,在进行联合降压时推荐优先使用A+C SPC。

5.2.3  高血压合并冠心病  ACEI/ARB对于急/性冠状动脉综合征具有改善冠心病预后的作用,是冠心病二级预防治疗的基础药物。CCB作为抗缺血药物,仅在慢性冠状动脉综合征合并高血压患者出现心绞痛症时,与β受体阻滞剂同为一线用药。因此,此类患者伴有心绞痛时,A+C方案可作为优先选择的方案之一。此外,当该类患者使用了ACEI/ARB+β受体阻滞剂之后血压控制仍不理想,或存在β受体阻滞剂使用禁忌证时,可优先考虑加用长效CCB。

5.2.4  高血压合并心力衰竭  ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂均为心力衰竭治疗的基础用药,CCB类药物不推荐优先用于高血压合并心力衰竭患者的治疗,尤其是非二氢吡啶类 CCB存在心脏负性作用,禁用于心力衰竭患者。对于高血压合并心力衰竭患者,若在使用ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂后,血压仍未达标,可考虑联合使用二氢吡啶类 CCB(推荐氨氯地平、非洛地平,不推荐硝苯地平)控制血压,或推荐使用沙库巴曲缬沙坦替代 ACEI/ARB治疗。

5.2.5  高血压合并心房颤动   高血压是心房颤动发生的重要危险因素,单用ACEI/ARB治疗高血压时,患者新发心房颤动的概率与单用CCB无明显差异,但低于利尿剂或β受体阻滞剂,A+C方案可作高血压合并心房颤动患者血压控制的优先选择方案之一。然而二氢吡啶类CCB的节律控制效果较差(弱于β受体阻滞剂),在涉及到节律控制时则需根据具体情况加用其他药物。

5.2.6  高血压合并脑卒中病史   对于合并脑卒中病史的高血压患者,以血压达标为治疗的主要目的,常用的几类联合降压方案均可选择。以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者的脑卒中风险,并且A+C方案预防脑卒中效果优于A+D。对于高血压伴脑卒中患者,A+C方案可作为优先选择的方案之一。

5.2.7  高血压合并糖尿病   ACEI/ARB可有效减少糖尿病肾病的蛋白尿、缓解糖尿病血管病变,并减少高血压合并糖尿病的心血管事件发生。目前,A+C或A+D是高血压合并糖尿病患者的常用方案。在治疗高血压合并糖尿病时,推荐优先 A+C方案。

5.2.8  高血压合并代谢综合征  A+C SPC具有预防心血管病风险及靶器官损害的作用,因此,推荐高血压合并代谢综合征患者优先使用A+C SPC。

5.2.9  高血压合并外周动脉疾病(PAD)   推荐高血压合并PAD患者优先使用A+C SPC。

5.2.10  老年高血压  推荐老年高血压患者优先使用A+C SPC。

  总之,随着联合降压、强化降压、SPC的优势日益体现,A+C组合的SPC的合理运用必将为提高我国血压的控制率、达标率做出重要的贡献。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素受体阻滞药联合钙通道阻滞剂单片复方制剂治疗原发性高血压中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华高血压杂志》2022年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2202.8.15