《终止癫痫持续状态发作的专家共识》（2022）要点

 

癫痫持续状态(SE)是癫痫学及神经重症医学中最常见的危急重症之一。除意外死亡，大多数癫痫患者的死亡都发生在此期，但给予合理的治疗能改善SE患者的预后。尽管SE的治疗涉及多个方面，但快速终止发作仍是治疗的重点。

1   共识制定的目的

为临床医务人员提供一种可供参考的SE治疗方法选择，本共识不否定其他合理选择的存在。

2　共识适用范围

2.1　全面性SE

2.2　难治性癫痫持续状态(RSE)

2.3　超级RSE

2.4　注意事项

3　常用的抗SE药物

目前能用于抗SE的药物主要有劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、丙戊酸、异丙酚、戊巴比妥、氯胺酮或硫喷妥钠、磷苯妥英、左乙拉西坦等新抗癫痫药、苯妥英钠、利多卡因、咪达唑仑及其他类别共14种，需要根据不同的治疗目的选用。

4　常用治疗方法的选择

推荐按下列顺序选择治疗方法：

地西泮或劳拉西泮→氯硝西泮→苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦→咪达唑仑→异丙酚→氯胺酮→联合用药→生酮饮食→亚低温→电休克治疗。

5　临床应用

5.1　地西泮注射剂  

地西泮是国内外广泛使用并得到认同的抗癫痫药，其疗效确切且为广大医务人员熟知。

(1)适应证：  适用于SE的首次治疗及达不到RSE标准且对苯二氮 类药物不耐药且无禁忌证的患者，不主张用于肝性脑病及Lennox-Gastaut综合征中的SE。

(2)用药途径：  静脉用药。

(3)剂量：

(4)用药注意事项：

5.2　氯硝西泮

(1)适应证：  氯硝西泮的作用强度是地西泮的10倍。尽管有学者主张将氯硝西泮作为SE的首选，但考虑到广泛的认同度以及临床使用经验还需要积累，目前仍主张将其作为在地西泮治疗失败后的次要选择。

(2)用药途径：  静脉用药。

(3)剂量：

5.3　丙戊酸

(1)适应证：  主要适用于对苯二氮类耐药的SE，由于其对患者的意识没有明显影响，因此特别适用于非惊厥性SE患者。

(2)用药途径：  静脉用药。

(3)用药剂量：

(4)注意事项：

5.4　苯巴比妥

(1)适应证：  主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的SE，尤其对儿童SE可能更有效。

(2)用药途径：  静脉用药。

(3)用药剂量：

(4)注意事项：

5.5　左乙拉西坦

(1)适应证：  主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的SE以及多种药物治疗无效患者的联合用药，文献报道其对儿童睡眠中癫痫性电持续状态(ESES)可能有效。

(2)用药途径：静脉用药。

(3)用药剂量：

(4)注意事项：

5.6　咪达唑仑

(1)适应证：  有研究发现，首选咪达唑仑治疗SE的疗效优于地西泮或氯硝西泮，但并没有被同行广泛认同，且其对呼吸的抑制作用及对血压的影响明显强于地西泮，同时受使用时条件(麻醉剂使用)的限制，因而专家团队仍认为将咪达唑仑用于RSE可能更符合目前的临床实践。

(2)用药途径：  静脉用药。

(3)剂量：

(4)注意事项：

5.7　丙泊酚

(1)适应证：  没有证据表明首选异泊酚的疗效优于地西泮或氯硝西泮，且其对呼吸的抑制作用及对血压的影响明显强于地西泮，同时也受使用时的条件限制，因而异泊酚的适应证主要是RSE，在咪达唑仑治疗失败或不适合使用咪达唑仑时选用。

(2)用药途径：  静脉用药。

(3)剂量：

(4)注意事项：

5.8　氯胺酮

(1)适应证：  主要适应于用咪达唑仑及丙泊酚治疗失败后的RSE及多种药物治疗无效患者的联合用药。

(2)用药途径：  静脉用药。

(3)用药剂量：

(4)注意事项：

5.9　联合用药

(1)潜在优势：

(2)临床应用：  目前抗SE药物的联合应用主要涉及左乙拉西坦、氯胺酮、咪达唑仑、苯妥英、巴比妥类、司替戊醇及免疫调节药物等，但较为成功的是氯胺酮、咪达唑仑、丙戊酸、左乙拉西坦。

5.10　生酮饮食　

主要用于超级RSE的患者，剂量需要根据生酮饮食的成分来确定。

5.11　亚低温治疗　

亚低温对癫痫发作具有抑制作用，该作用引起了临床医师的重视并逐步将其应用于经药物治疗无效或撤药后复发的RSE患者。

(1)适应证：  主要用于经上述推荐药物治疗仍不能控制发作的RSE或经上述药物治疗发作得到控制，但在撤药后复发的患者。

(2)使用方法：  在足量抗SE药物治疗的同时，采用血管内低温冷却系统进行亚低温诱导或使用低温治疗仪(冰毯、冰帽)等进行低温诱导，将体温逐渐降至目标温度(31～35)，癫痫停止发作或EEG出现爆发抑制达24～48h，开始复温至36.5，复温速度不能大于1/d。

(3)起效时间：  一般情况下，在达到目标体温后3～48h开始起效，此时EEG上可见广泛的抑制表现。

(4)注意事项：

5.12　电休克治疗

(1)适应证：用上述方法治疗无效的超级RSE。

(2)电休克治疗参数：

(3)使用方法：

(4)注意事项：

6  EEG指导SE的治疗

SE的治疗需要EEG指导，原因如下：

(1)国际抗癫痫联盟要求在SE的治疗中，不仅需要终止SE的临床发作，而且要求同时终止EEG上的痫样放电，许多惊厥性SE患者用药后临床发作停止，但意识并没有恢复，提示其有可能转变成了非惊厥性SE，需要增加剂量以求完全控制SE的发生，此时，EEG检查能发现非惊厥性SE的存在，帮助临床医师制定进一步的治疗方案。

(2)2015年，国际抗癫痫联盟提出的非惊厥性SE诊断标准中，经EEG检查发现痫样放电是必须具备的标准之一。

(3)许多抗SE药物并非用药后马上就会起效，而是需要观察一段时间后才能知道药物的效果，从而给进一步的治疗带来不确定性，但EEG检查对药物治疗的反应非常敏感，用药以后几乎很快就能看到EEG的变化，这种变化在多数情况下能反映药物的疗效疗。

(4)SE发作终止后需要维持治疗一段时间，但具体的时间并没有定论，用药后EEG恢复正常是停止维持治疗的基本条件。

(5)用药后SE发作没有终止有可能是剂量不足，也有可能是患者耐药，双频指数EEG接近或低于40%是患者最大的耐受剂量，不宜再增加药物的剂量。所以，在采用推荐药物治疗SE时，若有条件可以同步行EEG检查，以改进药物治疗的效果。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《终止癫痫持续状态发作的专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《解放军医学杂志》2022南第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

           2022.8.4