《经皮冠状动脉介入治疗术后血压管理中国专家共识》（2022）要点

经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗的重要方法之一。作为PCI术后重要的心血管病危险因素，术后高血压和低血压可显著增加PCI术后不良心血管事件发生风险，其发生机制和管理措施等仍缺乏统一认识。

1  PCI术后血压异常的类型、流行病学和发病机制

1.1   PCI术后血压异常的类型及流行病学

随着介入治疗新器械和新技术的不断发展，我国PCI例数总体呈逐年增长趋势。2019年我国年PCI例数已超过100万。PCI术后血压变化及管理也逐渐受到关注。根据血压水平，PCI术后血压异常分为两类。

（1）PCI术后高血压，常见于术前已存在高血压的患者。

（2）PCI术后低血压，表现为收缩压＜90mmHg，常见于合并AMI、高龄或虚弱患者。多为短时血压变化，一般在24h内自行恢复。

1.2   PCI术后血压异常的发病机制

PCI术后高血压多由于术前存在高血压史。PCI术后低血压常发生在右冠状动脉和回旋支等血管急性闭塞再通后，其机制涉及心脏抑制－血管减压反射（B-J反射）、右心室梗死 导致心输出量急剧减少和恶心呕吐引起迷走神经反射亢进等。

２  PCI术后血压异常与心血管事件

2.1   PCI术后高血压与心血管事件

研究发现，高血压与 STEMI、NSTEMI/不稳定性心绞痛和稳定性心绞痛患者PCI术后死亡风险呈正相关。

2.2  PCI术后低血压与心血管事件

一项单中心回顾性临床研究表明，PCI开通AMI梗死相关冠状动脉后发生低血压的患者较血压在正常范围者住院死亡率明显增加（11.8％比 1.7％，P＜0.05）。

2.3  PCI术后中心动脉压与心血管事件

中心动脉压与肱动脉压相比能更好地预测高血压患者的靶器官损害和心血管事件发生。

３  PCI术后血压评估、诊断和鉴别诊断

3.1   PCI术后血压评估

血压评估是PCI术后血压异常分型、诊断及降压疗效评价的前提，可采用有创和无创的血压测量方法，包括导管法动脉压测量、诊室血压测量、动态血压监测和家庭血压监测等，推荐全周期的动态血压评估管理。

3.1.1  PCI术后血压测量设备推荐  PCI术后血压测量可采用台式水银柱血压计、电子血压计和动态血压计等设备。

3.1.2  PCI术后血压测量方法和时间推荐  在安静环境下，患者在血压测量前应排空膀胱，至少休息５min，采取坐位或卧位测量上臂血压，上臂应置于心脏水平。

  住院期间，患者PCI术后血压出现轻到中度升高时，建议采用诊室血压测量方法监测。

出院以后，PCI患者血压评估推荐采用家庭血压和诊室血压两种测量方法评估。

3.1.3  PCI术后血压评估指标推荐   PCI术后血压评估指标包括收缩压、舒张压及其衍生的指标，如平均血压、脉压和血压变异性等。

3.1.4  PCI术后血压随访

3.2  诊断和鉴别诊断

3.2.1  PCI术后高血压的诊断与鉴别诊断  PCI术后血压短期升高应排除围术期心理应激刺激（如紧张、焦虑、恐惧、失眠等），新出现的出血性或缺血性脑卒中、对比剂肾病等因素。长期血压升高多为既往有高血压史。

  PCI术后高血压在首次确诊或血压出现新的显著性变化（如持续升高、波动较大和难以控制等）时需注意筛查继发性高血压因素，推荐采用针对性筛查鉴别策略。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是 PCI术后高血压管理中需要重点关注的继发因素。

肾动脉狭窄是 PCI术后血压管理中一个非常重要且常被忽视的继发性因素。

3.2.2  PCI术后低血压的诊断与鉴别诊断   PCI术后出现低血压应判断是否存在组织低灌注和心室功能降低的症状和体征，与心源性休克相鉴别。PCI术后血压短时下降需排除血管扩张药物过量所致低血压、拔管或术区疼痛引起的迷走神经反射性低血压等情况。PCI术后持续低血压需与未被识别的大出血（如腹膜后出血）、心脏破裂、心包填塞、主动脉夹层和肺动脉栓塞等所致的低血压鉴别。

4  PCI术后高血压的治疗

4.1   降压与Ｊ形曲线

存在Ｊ形曲线现象，即降压减少心血管事件并不是血压越低越好。冠心病患者接受 PCI进行完全血运重建后Ｊ点可恢复至无冠心病人群水平。

4.2  降压目标

  基于目前的临床证据，本共识根据血运重建情况 推荐PCI术后血压控制目标如下：

（1）对于行不完全血运重建 PCI的冠心病患者，推荐血压控制目标为120～130/60～80mmHg。

（2）对于行完全血运重建 PCI的冠心病患者，推荐血压控制目标为＜130/80mmHg，但收缩压不宜＜115mmHg。

4.3  降压治疗措施

PCI术后高血压管理包括非药物治疗和药物治疗。

4.3.1  非药物治疗  是PCI术后高血 压管理的基础，包括限钠盐（＜６g/ｄ），戒烟，限 制饮酒，控制体质量，富含钾钙镁、低饱和脂肪酸及胆固醇膳食，增加有氧锻炼，改善睡眠和保持乐观、平和心态等。

4.3.2  药物治疗   PCI术后降压药常选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂，及由上述药物组成的单片 复方制剂。

4.3.2.1  慢性冠状动脉综合征患者PCI术后高血压的药物治疗  术后降压治疗推荐应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB等降压药进行初始和维持治疗，血压难以达标时可酌情联合使用 长效的二氢吡啶类CCB药物或噻嗪类利尿剂。

4.3.2.2  急性冠状动脉综合征患者  PCI术后高血压的药物治疗对于行完全血运重建 PCI或不完全血运重建PCI且无心绞痛症状的不稳定性心绞痛患者，术后高血压治疗推荐使用β受体阻滞剂、ACEI或 ARB作为初始和维持治疗药物，若血压控制仍不达标可酌情联合使用。

5  PCI术后低血压的治疗

PCI术后持续性低血压常见于AMI患者行急诊PCI术后或PCI术后合并严重心力衰竭的患者。

5.1   PCI术后低血压的控制目标

PCI术后 低 血 压控制的目标尚缺乏循证医学证据。本共识建议 PCI术后低血压患者的血压水平应恢复至平均动脉压＞65mmHg。

5.2  PCI术后低血压的处理

5.2.1  监测生命体征

5.2.2  去除诱因、治疗病因   

5.2.3  升压药物和正性肌力药物应用   PCI术后升压药物和正性肌力药物的应用是为了维持机体足够的血压水平和心输出量，保证重要组织器官灌注，需遵循最低剂量维持及最短时程应用原则。升压药物推荐使用去甲肾上腺素和多巴胺，且优选去甲肾上腺素。PCI术后出现持续性低血压（收缩压＜85mmHg）的患者，推荐在上述升压药物应用的基础上应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺、左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）。

６  小结

（1）PCI术后血压异常管理包括术后高血压和低血压管理，以减少心血管事件为根本目标。

（2）PCI术后血压评估推荐进行全周期的动态血压管理。术后血压短期波动应密切血压监测，积极寻找并去除引起血压升高或降低的诱因。

（3）PCI术后高血压在首次确诊或血压出现新的显著性变化时，需重视围术期并发症识别，以及阻塞性睡眠呼吸暂停、肾动脉狭窄和肾功能不全等继发性高血压筛查及鉴别诊断。

（4）对于PCI术后高血压患者，收缩压持续＞130mmHg应启动血压管理。推荐血压控 制目标＜130/80mmHg，对行不完全血运重建PCI的患者，血压应控制在120～130/60～80mm Hg；对于行完全血运重建 PCI的患者，收缩压不宜＜115mmHg。

（5）PCI术后高血压管理的药物治疗应根据冠心病类型和血运重建情况选择（见表１）。

（6）对于PCI术后低血压患者，收缩压持续＜90mHg应启动血压管理，使患者血压水平恢复至平均动脉压＞65mmHg。

（7）PCI术后出现低血压时，升压药物首选去甲肾上腺素。应密切监测血压，直至血压恢复至正常范围。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《经皮冠状动脉介入治疗术后血压管理中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华高血压杂志》2022年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2022.8.4