《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（2022）要点

 

一、 背景

(一) 孕产期甲状腺疾病防治管理指南制定的意义

孕产期保健服务是为备孕的夫妇、孕产妇和新生儿提供备孕期、妊娠期、分娩期、产褥期和新生儿期全程系列医疗保健服务的过程。 孕产期保健包括健康教育与咨询指导，通过全身体格检查、产科检查及辅助检查对孕产妇进行妊娠风险筛查和评估，对发现的高危妊娠妇女进行专项管理。

(二) 孕产期甲状腺疾病患病率及碘营养状况

甲状腺疾病是孕产期妇女的常见疾病。 我国非孕育龄妇女甲状腺功能异常的患病率为 17.2％。

由于孕期受到人绒毛膜促性腺激素(hCG)、甲状腺素结合球蛋白(TBG)等因素的影响，孕产期妇女甲状腺疾病的诊断标准需采用妊娠期特异性TSH和甲状腺素(T4)的参考范围，因此孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。

  孕产期甲减最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，其他原因包括甲状腺手术和¹³¹碘治疗等。

  由于孕期对碘需求量的增加，我国48.0％孕早期妇女为碘缺乏，其中约60.0％为轻度碘缺乏。

(三) 孕产期甲状腺疾病和碘营养对母胎和后代的影响

1. 甲减：  甲减会增加育龄女性不孕不育的风险。

２. 甲亢：  孕产期没有得到良好控制的甲亢与妊娠期高血压、流产、早产、低出生体重儿、宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭相关；可能导致儿童智力降低以及大脑皮层灰质体积减少、后代远期患癫痫和神经行为异常的疾病风险增加。

３. 低甲状腺素血症：  妊娠期妇女低甲状腺素血症与巨大儿、早产和妊娠期糖尿病、高血压的发生有关，可能增加后代智力降低、自闭症和注意缺陷/ 多动障碍等的发生风险。

４. 甲状腺自身抗体阳性：  甲状腺自身抗体(TPOAb和TgAb)阳性是孕产期发生甲减的主要原因，是流产、早产、产前胎膜早破发生的危险因素。

５. 碘缺乏：  妊娠妇女严重碘缺乏可增加流产、死胎，以及出生后婴儿死亡率，导致呆小症(克汀病)。

二、 孕产期甲状腺疾病相关定义和诊断

(一) 诊断依据

备孕期和产后甲状腺疾病根据普通人群血清TSH、游离甲状腺素(FT₄)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃)参考范围诊断，检测超过正常范围，考虑存在甲状腺疾病的可能。 而妊娠期要根据妊娠早、中、晚期特异的血清 TSH、FT₄、FT₃参考范围诊断。 甲状腺功能正常是指TSH、FT₄、FT₃均在正常范围。 甲状腺自身抗体阴性是指TPOAb和TgAb 均在正常范围。

(二) 孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断

TPOAb或TgAb 阳性的自身免疫甲状腺炎、甲减、甲亢、甲状腺结节和甲状腺癌在备孕期和孕产期的妇女中均比较常见。 另外，孕产期特有的、常见的、值得关注的甲状腺功能异常包括TSH正常高值、低甲状腺素血症和妊娠一过性甲状腺毒症。 孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断标准详见表１。

(三) 孕产期严重的甲状腺相关疾病的定义和诊断

在孕产期可能出现甲状腺疾病加重或在甲状腺疾病治疗过程中，出现严重的药物不良反应，可能危及生命，因此要早期识别，尽快转诊，及时救治。

三、 孕产期甲状腺疾病的预防措施

(一) 备孕期

１. 健康教育与咨询

(1) 健康教育与咨询目的：

(2) 健康教育的内容：

２. 甲状腺疾病筛查、诊断和管理

(1)甲状腺疾病的筛查：  根据我国国情，建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。 筛查指标首选血清TSH，如果TSH异常，要进一步完善FT₄、FT₃、TPOAb、TgAb的检测。 如果TSH降低，还需检测TSH受体抗体(TRAb)。 甲状腺超声有助于判断甲状腺形态及甲状腺结节性质。 结合我国卫生健康部门将血清TSH纳入国家免费孕前优生健康检查项目，推荐所有备孕妇女均要筛查血清TSH。

(2)甲状腺疾病高危人群的识别：  下述人群为甲状腺疾病的高危人群，更应该积极做甲状腺功能筛查，做到甲状腺疾病的早诊早治，将预防孕产期甲状腺疾病的关口前移至备孕期。 有甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征；有甲状腺手术史和(或)¹³¹碘治疗史或头颈部放射治疗史；有自身免疫性甲状腺病或甲状腺疾病家族史；有甲状腺肿；甲状腺自身抗体阳性；有１型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；有流产史、早产史、不孕史；多次妊娠史(≥２次)；体重指数(BMI)>40kｇ/m^２；年龄>30岁；服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露；有中、重度碘缺乏地区居住史。

3.  备孕指导

(1) 已确诊甲亢妇女备孕：对已确诊甲亢的妇女建议在甲状腺功能控制至正常并平稳后再怀孕。

(2) 已确诊甲减妇女备孕：备孕期和妊娠期甲减治疗首选LT₄。 备孕期需调整LT₄剂量，将TSH控制在参考范围下限～2.5mU/L。

(二) 孕产期

１. 健康教育与咨询：  妊娠期甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，孕妇的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。 WHO推荐孕产期妇女碘摄入量为每天250μｇ，我国营养学会推荐孕产期碘摄入量为每天230μｇ。

２. 孕产期甲状腺疾病的筛查：  所有妇女一旦发现怀孕，无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常，均应在妊娠早期进行甲状腺疾病筛查，这是避免孕产期甲状腺疾病对母儿危害的重要手段。

３. 已患甲状腺疾病的孕妇产前检查与管理：  在对已患有甲状腺疾病的孕妇诊治同时，仍应定期对其进行产前检查，必要时增加产前检查的次数，密切观察孕妇症状、胎儿发育及其他病情变化，每次产前检查后需再次进行风险评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施，并做好孕期健康宣教和保健指导。 如发现病情加重或不适宜继续妊娠的状况，及时进行多学科会诊和相应处理。

四、甲状腺疾病治疗与监测原则

(一) 甲亢

包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。

１. 已诊断的甲亢患者怀孕：  已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TRAb，如FT₄正常或接近正常，可以停药。TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议ATDｓ治疗。当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。 如甲亢需要治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。 妊娠中晚期如需继续应用ATDｓ，可以用PTU或MMI。 具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。

２. 孕产期新确诊的甲亢：  妊娠6～10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。

３. 监测与随访：  监测指标首选血清 FT₄或总甲状腺素(TT₄ )。

4.  监测TRAb滴度：

(二) 甲减

１. 甲减患者妊娠后：  已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT₄在原剂量基础上每天增加20％～30％，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。

２. 妊娠期新确诊的甲减：  LT4剂量按照每天每公斤体重2.0～2.4μｇ计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。 妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1mU/L)～2.5mU/L。 根据控制目标调整LT₄剂量。

3. 监测与随访：

4. 服药注意事项：

(三) 亚临床甲减

包括妊娠前已确诊的和妊娠期新确诊的亚临床甲减。

亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。 根据血清TSH水平和TPOAb 是否阳性选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案(表３)。

 (四) 妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)

1. 对症治疗：

2. 监测与随访：

(五) 甲状腺结节

孕产期甲状腺结节以随访为主。

(六) 分化型甲状腺癌

妊娠前已经确诊的分化型甲状腺癌(DTC)，如果已经手术且接受TSH抑制治疗，孕产期

TSH控制目标应维持在妊娠前根据肿瘤复发风险分层和动态风险分层设定的目标。妊娠早期发现的 DTC，需通过超声进行监测随访，如肿瘤保持稳定，手术可推迟至分娩后进行，期间TSH控制在0.3～2.0mU/L 之间。

(七) 产后甲状腺炎(PPT)

PPT通常在产后1年内发病。典型病例临床经历３期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。

五、 备孕期和孕产期甲状腺疾病的风险分级及管理流程

应根据备孕妇女和孕产妇的病史及医学检查结果对其甲状腺状况进行综合评估和风险分级，遵循普遍性和个性化相结合的原则进行管理和指导。

（一）备孕期

（二）妊娠期

（三）分娩期

（四）产后

（五）新生儿

〔本资料由朱明恕主任医师根据《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》2022年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

    2022.7.29