《骨质疏松分级诊疗政策解读及方案专家共识》（2022）要点

1   分级诊疗

1.1  分级诊疗的依据

2015年9月8日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为指导各地推进分级诊疗制度建设，围绕总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出了意见。

1.2  分级诊疗的意义

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

1.3  分级诊疗的模式

1.3.1  基层首诊：  坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

1.3.2  双向转诊：  科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导，畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

1.3.3  急慢分治：  明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

1.3.4  上下联动：  引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

1.4  分级诊疗实施

以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。

2  骨质疏松分级诊疗

骨质疏松分级诊疗需要构建一个全新的概念单元、命题和理论体系。其结构实体包括：个体、科室、基层医院、二级医院、三级医院、整合型医疗服务体系等多层组织框架。骨质疏松症的预防重于治疗，基层医疗卫生机构不仅是骨质疏松预防宣教、危险因素评估、高危人群筛查的第一道关口，也是二级医院、三级医院双向转诊、个体化服务的实施机构。

2.1  各级医疗机构在骨质疏松症诊疗中的职责

2.1.1  一级医院：  乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构，通过建立居民健康档案、组织居民健康检查等多种方式开展骨质疏松症高危人群筛查，登记确诊的骨质疏松症患者信息；开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育，提倡健康饮食与适量运动； 开展患者随访、基本治疗及康复治疗； 鼓励有诊断条件的基层医疗卫生机构，在上级医院指导下开展骨质疏松症临床诊断；对诊断不明者或有严重并发症者及时转往上级医院诊疗。

2.1.2  二级医院：  二级医院应对一级医院筛查的患者进行规范检查，是骨质疏松临床诊断的关键环节，对原发性骨质疏松患者遵照《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)制定规范的治疗方案； 诊断不明需要进一步鉴别诊断及重症者应转诊到三级医院诊治，对病情稳定者进行随诊。

(1) 骨质疏松症诊断。

(2) 骨代谢生化标志物。

(3) 骨质疏松药物治疗。

2.1.3  三级医院：  三级医院对转诊骨质疏松症患者，根据需要完善相关检查，明确病因，诊断及鉴别诊断。制定规范的综合治疗及个体化治疗。治疗后病情稳定者可以转诊至一、二级医疗机构进行连续性治疗、随访及康复。

2.2  骨质疏松分级诊疗实施对策

骨质疏松症的分级诊疗需按照疾病的轻、重、缓、急，以及诊疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构分别承担规范诊治，有效利用卫生资源，实现基层首诊和双向转诊。

3   国内外几种分级诊疗模式

3.1  国外

3.2  国内

4  骨质疏松分级诊疗目标

骨质疏松分级诊疗是对骨质疏松患者全程管理，早发现、早诊断、早治疗，全程管理的人群可分为4组： 骨密度正常、骨量减少、骨质疏松、严重骨质疏松。对每组人群治疗制定相应的防治方案，畅通转诊，连续治疗。骨质疏松分级诊疗流程见图1。

5  结语

骨质疏松分级诊疗相较于其他慢病分级诊疗有不同特点，在分级诊疗的上下联动、闭环管理中骨质疏松患者的健康宣教、筛查、建立档案、诊断与鉴别诊断、制定治疗方案、药物治疗、康复治疗等每一环节都决定了患者的康复效果和生活质量。医务人员任重而道远。“道阻且长，行则将至”。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《骨质疏松分级诊疗政策解读及方案专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国骨质疏松杂志》2022年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2022.7.29