《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)》要点

 

室上性心动过速(室上速)是临床上常见的快速性心律失常。 患者以心悸为主要临床表现,严重者可有黑矇、晕厥等症状,由此带来生理和心理上的双重困扰。 20世纪以来,有关室上速的基础和临床研究不断问世,随着人们对其认识的不断加深,室上速逐渐成为能够通过内科介入手段而根治的疾病。 目前,室上速的治疗手段主要包括药物和电生理介入手术。

一、 室上性心动过速的定义和分类

室上速定义为于静息状态下,由希氏束或以上组织参与的除外心房颤动(房颤),引起心房率和/或心室率>100次/min 的心动过速。 室上速主要包括窦性心动过速(窦速)、局灶性房性心动过速(房速)、大折返性房速[包括典型心房扑动(房扑)、交界性心动过速、房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)],见表2。 其中,阵发性室上性心动过速(PSVT)特指AVNRT和AVRT。 需要注意的是,室上速既可表现为“窄QRS波心动过速”(QRS 时限≤120ms),也可表现为“宽QRS波心动过速”(QRS时限>120ms)。

二、 室上性心动过速的流行病学和公共卫生影响

三、 疑似或确诊室上性心动过速患者的评估

1. 临床表现：  室上速的诊断多基于记录到发作的心电图,但是患者常常在初次记录到发作心电图之前已有室上速发作症状。 室上速患者的临床症状包括心悸、胸闷、头晕、无力、恶心或呼吸困难等,严重者可出现晕厥,其中心悸症状约22%、胸闷约5%、晕厥约4%,心脏性猝死约0.2%；注意室上速与惊恐、窦速发作相鉴别。

2. 12导联心电图评估：  记录患者窦性心律(窦律)和心动过速发作时的12导联心电图有助于明确心动过速的诊断。 详见窄和宽QRS波心动过速的鉴别诊断。

四、 室上性心动过速的鉴别诊断

(一) 窄QRS波心动过速的鉴别诊断

1. 窄QRS波心动过速的定义：  顾名思义,该型心动过速是指频率超过100次/min,QRS 时限≤120ms的心动过速。窄QRS波心动过速时,心室激动仍是通过希氏-浦肯野系统(希浦系统)下传的,即心律失常的起源部位在希氏束或之上。 由于高位室间隔起源的室性心动过速(室速)也可表现为希氏束部位的激动最早,故也可以产生相对较窄的QRS波(时限110～140ms)的心动过速。

2. 心电图在鉴别诊断中的价值(图 1)：

(1)心动过速的发作和终止：

(2)心动过速周长的规律性：

(3)P/QRS 波关系：

3. 刺激迷走神经或者腺苷对室上速的鉴别诊断作用：

4. 电生理检查：  在电生理室,可采用一些电生理技术和操作用来鉴别规律的窄QRS 心动过速。

  (二) 宽QRS波心动过速的鉴别诊断

1. 宽QRS波心动过速的定义：  宽QRS波心动过速指频率超过100次/min,QRS时限>120ms的心动过速。 其机制包括室速、室上速伴差异性传导及室上速通过房室旁路前传,三者分别占80%、15%和5%。 临床上,准确识别室速非常关键,由于误诊导致用治疗室上速的药物来治疗室速可能对患者造成损害。 因此需要强调的是,对于所有宽QRS波心动过速,首先应默认诊断为室速,直到证实其不是为止。 以下情况需要和室速进行鉴别：

室上速伴束支阻滞。

室上速通过房室旁路前向传导。

由于药物或电解质紊乱导致室上速时QRS波变宽。

起搏器介导的无休止循环心动过速和伪差,也可以类似室速。

2. 心电图在鉴别诊断中的价值：

(1)房室分离：  心动过速时心电图上记录到房室分离或心室夺获/融合波,都是诊断室速的关键线索。

(2)QRS时限：  呈RBBB形态的QRS时限>140ms,或呈左束支传导阻滞(LBBB)形态的 QRS时限>160ms均提示室速。

(3)QRS波额面电轴：  由于室速的起源点或者折返环的出口通常位于正常希浦系统之外,所以常合并显著的额面电轴偏移。

(4)胸前导联QRS波的同向性：  胸前导联QRS波形态呈负向同向性,即V1～V6导联所有 QRS波均呈单相波且波峰向下时几乎可以确定室速的诊断。

(5)胸前导联呈RBBB形态。

(6)胸前导联呈LBBB形态。

更推荐在临床上集成这些流程中的关键鉴别指标以获得更高的诊断准确性。

3. 电生理检查：  可采用一些电生理技术和操作用来诊断宽QRS波心动过速。

(三) 不规则的心动过速

不规则的窄QRS波心动过速大多提示房颤、多源性房速或局灶房速/房扑伴不等比例下传,这种情况下QRS波可以是窄的也可以是宽的。

五、 室上性心动过速急性期处理

(一) 规则心动过速

1. 窄QRS波心动过速： 在处理规则的窄QRS波心动过速时,首先需判断患者血流动力学,对于血流动力学不稳定的患者,首选立即同步直流电复律治疗。 对于伴有低血压,但无需紧急电复律者,可尝试静脉应用α受体激动剂(如间羟胺、去氧肾上腺素等),通过药物升高血压作用激发迷走神经反射,从而达到终止心动过速的效果。

对血流动力学稳定的心动过速,需完成12导联心电图检查,以便于鉴别心律失常类型,避免仅进行单导联心电监测。 即使在未明确窄QRS波心动过速机制时,仍可首选迷走神经刺激进行尝试治疗。

  对于刺激迷走神经无效的患者,可应用腺苷治疗。

  如果刺激迷走神经和应用腺苷均无效,可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫),能通过抑制房室结传导实现终止折返性心动过速的效果,尤其适用于频发早搏反复诱发的折返性心动过速。

  对于上述治疗或药物均无效的患者,有可能是房速,可尝试应用普罗帕酮、胺碘酮,既有终止房速的作用,同样有终止折返性心动过速的效果。但若怀疑是大折返房扑的患者,不推荐单独应用普罗帕酮,因为普罗帕酮可能会引起房扑周长增加,使每次折返的激动均脱离房室结不应期,引起11房室下传,导致心率骤升而影响血流动力学。经食管心脏调搏在诊断及终止室上速中有独到优势,通过食管电极发放脉冲进行心房超速刺激可终止折返机制引起的心动过速,并且食管电极清晰的心房波可显示心房、心室激动的关系,并且终止后可进行电生理检查,对室上速机制进行初步的诊断。

2. 宽QRS波心动过速：  如果心动过速发作时QRS时限>120ms,可能是室速或室上速伴心室内差异性传导或旁路前传的逆向型AVRT,无论哪种类型,仍需以血流动力学作为第一评估步骤。 对于血流动力学不稳定的患者,应直接进行同步电复律治疗。 对于血流动力学稳定的患者,需完成12导联心电图检查,便于鉴别心律失常类型,避免仅进行单导联心电监测。 通过12导联心电图先行鉴别心动过速类型为室速或室上速,若可明确诊断,则分别针对不同类型进行治疗。 如果不能明确诊断且患者血流动力学稳定,可进行刺激迷走神经动作,实现房室结传导延迟,尝试复律或协助诊断。 对于QRS波起始无预激波的心动过速,亦可应用腺苷尝试治疗。如果刺激迷走神经和静脉应用腺苷无效,应考虑静脉推注普鲁卡因胺或胺碘酮复律。

  经食管心脏调搏由于可清晰地显示房室关系,对诊断心律失常机制可提供一定参考,并能通过心房程序刺激终止折返性质的室上速及部分束支折返型室速和分支型室速。 对于血流动力学稳定的患者,也可考虑尝试此方法。

如对规则的宽QRS波心动过速的类型完全不能明确,按照室速进行治疗也是合理的,尤其是对于合并器质性心脏病的患者。

(二) 不规则心动过速

不规则心动过速最常见的类型是房颤,另外,房速、房扑不等比例下传、多形性室速和少见的单形性室速也可表现为节律不规则(表7)。对于血流动力学不稳定的心动过速,电复律仍是首选治疗。预激伴房颤的宽QRS波心动过速,即使血流动力学暂时稳定,仍是一种潜在高危的心律失常,因为激动快速下传心室可能使心律转化为心室颤动,需高度警惕。

六、 电生理检查和标测的基本概念

(一) 心腔内电生理检查及标测

(二) 经食管心电生理检查(食管调搏)

七、 标测技术与工具

(一) 概述

(二) 传统标测技术

(三) 三维标测技术

(四) 新的标测技术

八、 射频和冷冻消融的基础及生物物理变化

九、 室上性心动过速电生理相关的心脏解剖

(一) 右心房及房间隔

(二) 左心房及其毗邻解剖

(三) 传导组织

(四) 房室旁路

十、 围术期管理(表9)

(一) 抗凝/ 抗血小板治疗

(二) 术后管理(抗心律失常药物及随访)

(三) 如何处理首次手术后复发患者

十一、 窦性心动过速

(一) 生理性窦速

当窦速是由于自主神经适当调节的结果时,则被认为是生理性的。

(二) 不恰当窦速

不恰当窦速被定义为静息或轻微活动时的快速窦性心率(>100次/min),24h内平均心率>90次/min。与身体、情绪、病理或药理负荷水平不成比例。

对不恰当窦速的急诊治疗无特殊推荐。

射频消融改良窦房结可降低窦性心率,随机队列研究报道的即刻成功率为76%～100%。由于消融只是轻度获益,且有可能发生明显伤害,因此窦房结改良仅在患者症状显著而药物不能有效控制时,并且仅在患者了解风险可能超过消融的获益之后才考虑。

(三) 窦房结折返性心动过速

窦房结折返性心动过速是由涉及窦房结及附近心肌参与折返环路引起的,与不恰当窦速不同,其特征是阵发性心动过速。

1. 诊断：  怀疑窦房结折返性心动过速,可以通过电生理检查进行明确诊断。

2. 治疗：  药物治疗是经验性的,还没有药物在对照试验中证实明确疗效。

(四) 体位性直立位心动过速综合征

十二、 局灶性房性心动过速

局灶性房速指由独立的心房起源点发出的节律规整且>100次/min,并以离心的方式在心房组织中传导的心律失常。

1.  诊断与定位：

2. 急性期治疗(表11)：  目前针对局灶性房速急性期治疗药物选择的证据仍然缺乏。

  3. 导管消融：  对于反复发作的局灶性房速,特别是无休止发作或引起心动过速性心肌病的患者,导管消融为目前一线的治疗选择。 鉴别局灶性房速与大折返性房速是制订消融策略的关键。

十三、 多源性房性心动过速

多源性房速指体表心电图上P波有3种或以上形态的快速节律不规则的心律失常,常通过12导联心电图确定诊断(图 8)。

目前的一线治疗是针对基础病因的治疗。 在血镁正常的患者中,静脉注射镁剂可能也有帮助。抗心律失常的药物治疗在抑制多源性房速的作用相对有限。

十四、 腔静脉-三尖瓣峡部依赖型心房扑动

1. 定义与分类：  CTI依赖型房扑又称典型房扑,分为逆钟向和顺钟向,临床上前者多见。

2.  诊断标准：

3.  急诊处理：  典型房扑发作时,急性期治疗是控制心室率,但心室率达标非常困难,甚至是在联合应用阻断房室结药物的情况下,如地高辛、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂,也可能控制不佳。胺碘酮急性期转复效果欠佳,但有助于控制过快的心室率，主要用于心衰或重症患者。低能量电复律通常应用于血流动力学障碍或者药物干预失败的患者,由于其高效性,此方法可能是首选的心率控制方式。 与转复房颤相比,电复律更有效,所需能量更小。 另一个可选的方法是,通过心房高频刺激来终止房扑,可以通过经皮心内膜电极或食管调搏进行(主要应用于儿科)。

4.  长期治疗：  推荐使用房室结阻断药物(如地尔硫、维拉帕米或β受体阻滞剂)

来控制心率。

5. 抗凝策略：

6. 导管消融：  导管消融是维持窦律的最有效方法,效果明显优于胺碘酮。

十五、 非腔静脉-三尖瓣峡部依赖的大折返房性心动过速

推荐如下：  目前没有针对非CTI依赖的大折返房速行导管消融和药物治疗的随机双盲研究。 对于药物治疗无效的患者,导管消融可以作为这类房速的首选治疗方案(表17)。 右心房或左心房内既往未透壁消融所致医源性损伤或自身广泛纤维化导致折返机制维持的房速,如频繁发作、伴快速心室率、抗心律失常药物控制不佳且已多次尝试消融仍无效者,可以考虑选择植入起搏器并消融阻断房室结作为最后的治疗选择。

十六、 局限区域折返性房性心动过速

局限区域折返性房速定义为房速的折返环局限在心房某个局限区域内(直径通常≤2cm)。

局限区域折返性房速通常只需要进行局部消融即可恢复窦律,消融时间仅仅需要(3±4) min。

十七、 房室结折返性心动过速

AVNRT是最常见的室上速,常见于没有结构性心脏病或缺血性心脏病的年轻人, >60% 见于女性，但也可以出现在40～50岁以后。

(一)  诊断和AVNRT分型

1.  AVNRT时体表心电图特征：

2.  电生理检查和诊断：

3. AVNRT电生理分型

(二) AVNRT治疗

1. 急性期治疗(图 13)：  刺激迷走神经推荐用于AVNRT患者的急性期治疗,无效时推荐静脉注射腺苷作AVNRT患者的急性期治疗。 当迷走神经刺激和腺苷治疗AVNRT无效时,可考虑静脉给予维拉帕米或地尔硫 ,出现血流动力学不稳定患者, 可进行同步直流电复律。 血流动力学稳定的患者,可考虑静脉应用β 受体阻滞剂 (静脉用艾司洛尔或者美托洛尔)口服β受体阻滞剂、地尔硫或维拉帕米可能是合理的,也可静脉给予普罗帕酮或胺碘酮。

2. 慢性或长期治疗(图 14)

3. 导管消融： 导管消融房室结慢径治疗AVNRT非常有效。

十八、 房室折返性心动过速

(一)  显性和隐匿性旁路

(二)  有症状AVRT患者的管理

1.  诊断与分类：

2.  心电图特征：

3.  电生理检查：

4.  急性期治疗(表20)：  预激伴房颤是临床急症,治疗可首选同步电复律,在患者血流动力学不稳定时更应及早行电复律。 如预激伴房颤患者的血流动力学稳定,也可选用伊布利特或普罗帕酮,或谨慎应用胺碘酮。 这些药物的应用均需在有除颤器备用以及心电监护的情况下完成。

5.  导管消融(表20)：  推荐应用导管消融治疗反复发作的症状性AVRT患者(级推荐,B级证据)；急性发作但药物、电复律及食管调搏等治疗方式不能有效维持窦律的患者,必要时可考虑急诊导管消融治疗。

6.  慢性期治疗(表20)：如果有心动过速或房颤病史但消融手术不可行或不可取,在排除缺血性和结构性心脏病后,可应用C类抗心律常药物如口服普罗帕酮(150～200mg,3次/ d)控制心动过速的发作。

十九、 不常见旁路的标测与消融

二十、 无症状预激患者管理

二十一、 有症状显性旁路患者危险分层(表22)

二十二、 交界性心动过速

交界性心动过速,是起源于房室交界区(包括希氏束)的快速性窄QRS波心动过速,频率通常为120～220次/min,RP间期短。

二十三、 特殊人群室上性心动过速

（一）儿童无先天性心脏病的室上速(表25)

(二) 先天性心脏病合并室上速(表26)

（三）妊娠合并室上速(表27)

(四) 运动员合并室上速

(五) 老年人室上速(表30)

二十四、 导管消融相关并发症

1. 血管入路相关并发症：

2. 空气栓塞与血栓栓塞：

3. 瓣膜损伤：

4. 心包积液/心脏穿孔/心脏压塞：

5. 急性冠状动脉损伤与急性心肌梗死：

6. 房室传导阻滞：

7. 窦性心动过缓与迷走神经反射：

〔本资料由朱明恕主任医师根据《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)》编写〕

（本共识刊登于《中华心律失常学杂志》2022年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

 2022.7.12