《国家基层糖尿病防治管理手册（2022）》要点

 

糖尿病基本知识

一、糖尿病定义

糖尿病是一组由多病因引起以高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和/或利用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损伤，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官发生进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。

二、流行病学

我国是世界上糖尿病患者最多的国家，近年来，虽然我国糖尿病防治工作取得了较显著的进展，但知晓率、治疗率和控制率低的现状仍然十分严峻。

三、糖尿病流行的重要影响因素

糖尿病的危险因素可以分为不可干预和可干预两类。

不可干预的因素主要包括年龄、家族史或遗传倾向、种族；

可干预的因素主要包括糖尿病前期（最重要的危险因素）、代谢综合征（超重/肥胖、高血压、血脂异常）、不健康饮食、身体活动不足、吸烟、可增加糖尿病发生风险的药物、致肥胖或糖尿病的社会环境。我们要重点关注可干预的危险因素，通过控制这些危险因素，预防或延缓糖尿病及其并发症的发生。

四、高血糖的健康危害及降糖获益

糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统、心脑血管系统等多个靶器官的损伤，是我国失明、终末期肾病、心脑血管事件和截肢的主要病因，疾病负担沉重。同时，在病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症，严重时可危及生命。

  血糖控制在糖尿病管理中具有重要意义，严格控制血糖可以降低糖尿病相关并发症的发生。

糖尿病诊断、分型与评估

一、高血糖状态分类

表1  高血糖状态分类（WHO 1999）（静脉血浆葡萄糖，mmol/L）

IFG（空腹血糖受损）  空腹6.1～<7.0 // OGTT 2h <7.8

IGT（糖耐量减低）  空腹<7.0 // OGTT 2h 7.8～<11.1

糖尿病  空腹≥7.0 // OGTT 2h ≥11.1

二、糖尿病诊断标准

目前我国糖尿病的诊断以静脉血浆葡萄糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。

诊断标准

典型糖尿病症状： 加上随机血糖≥11.1mmol/L //或加上空腹血糖≥7.0mmol/L //或加上OGTT2血糖≥11.1mmol/L  //或加上HbA1c≥6.5%

无糖尿病典型症状者，须改日复查确认

三、糖尿病的分型

采用世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病的分型体系，将糖尿病分为 4种类型，即1型糖尿病（分免疫介导性和特发性）、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。

四、评估

糖尿病评估的目的是进一步明确糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。建议初诊时及以后每年评估1次。评估内容主要包括病史、体格检查及辅助检查。

    糖尿病筛查

一、糖尿病高危人群定义

具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群： （1）有糖尿病前期史；（2）年龄≥40岁；（3）BMI≥24kg/m²和/或向心性（中心型）肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（4）一级亲属（父母、同胞、子女）有糖尿病史；（5）缺乏体力活动者；（6）有巨大儿分娩史或有GDM病史的女性；（7）有多囊卵巢综合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血压史，或正在接受降压治疗者；（10）HDL-C<0.90mmol/L 和/或TG>2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗者；（11）有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；（12）有类固醇类药物使用史；（13）长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗。

二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

OGTT 可用于糖尿病诊断及筛查，具体方法如下：

三、筛查指导

血糖检测

一、毛细血管血糖检测

（一）测试前的准备

 （二）测试步骤

二、自我血糖监测方案

（一）血糖监测的频率和时间点

（二）血糖监测的原则

三、糖化血红蛋白（HbA1c）

HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据，也是评估慢性并发症发生风险的重要依据。

四、糖化白蛋白（GA）

GA能反映糖尿病患者检测前2～3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%～17%。

  糖尿病治疗

糖尿病治疗的关键点： 行教育、勤监测、管住嘴、迈开腿、药莫忘。“五驾马车”驾驭好。

一、糖尿病治疗原则及控制目标

糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。同时也要遵循个体化原则，根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。中国2型糖尿病综合控制目标和HbA1c分层目标值建议见表5及表6。

表5  中国2型糖尿病综合控制目标

血糖（mmol/L）： 空腹4.4～7.0，非空腹<10.0 //糖化血红蛋白Alc（%）<7.0//血压（mmHg）<130/80//总胆固醇（mmol/L）<4.5//高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：男性>1.0女性>1.3 //甘油三酯（mmol/L）<1.7//低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6，合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8//体重指数（kg/m²）<24.0

表6  糖化血红蛋白A1c（HbA1c）分层目标值建议（HbA1c水平 // 适用人群）

<6.5% // 年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应

<7.0% // 大多数非妊娠成年2型糖尿病患者

<8.0% // 年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者

二、降糖治疗策略与路径

2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑 制 剂 （SGLT-2i）或胰高糖素样肽-1受体激 动剂（GLP-1RA）。如单独使用二甲双胍治疗血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素注射或每日多次预混胰岛素注射）。基层2型糖尿病患者降糖治疗的主要治疗路径见图1。对于有条件的基层医疗机构推荐以下原则，即当患者合并ASCVD或有高危因素（指年龄≥55岁并伴有冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%或左心室肥厚）、心力衰竭或慢性肾脏病，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌，可考虑在二甲双胍的基础上加用 SGLT-2i或 GLP-1RA，具体治疗路径可参见《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》。

三、糖尿病饮食计划的制定和估算

（一）饮食原则

（1）合理饮食，吃动平衡，有助于血糖的良好控制。（2）主食定量，粗细搭配，提倡低血糖指数的主食。（3）多吃蔬菜，水果适配，种类和颜色要丰富多样。（4）常吃鱼禽，蛋肉适量，限制加工肉类制品摄入。（5）奶类豆类，天天要有，零食加餐按需合理选择。（6）清淡饮食，少油低盐，应当足量饮水且不饮酒。（7）定时定量，细嚼慢咽，根据实际情况少食多餐。

（二）计算理想体重

（三）计算总热量

（四）三大营养素的分配

（五）糖尿病饮食估算

（六）血糖生成指数（GI）

四、运动治疗

运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感，而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。

（一）  运动时应遵循的原则

（二）运动治疗的禁忌

（三）运动的注意事项

五、降糖治疗（未包括胰岛素）

  基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。

（一）二甲双胍

二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。

（二）胰岛素促泌剂

包括磺脲类和格列奈类药物。

（三）α-糖苷酶抑制剂

（四）TZDs

（五）DPP-4i

（六）SGLT-2i

（七）GLP-1RA

六、胰岛素治疗

（一）胰岛素分类

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。

（二）胰岛素的起始治疗

2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。

1. 基础胰岛素的使用：

2. 预混胰岛素的使用：

3. 双胰岛素类似物的使用：

（三）胰岛素的多次皮下注射

1. 餐时+基础胰岛素：

2. 每日2～3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2～3 次）：

（四）胰岛素注射规范

七、降压治疗

高血压是糖尿病的常见伴发病之一。一般糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下降压目标应<130/80mmHg；糖尿病伴严重冠心病或年龄在65～80岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理、慢性疾病终末期）者，血压可控制在 150/90mmHg以下。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压不宜低于60mmHg。

  降压药物选择时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。

    八、调脂治疗

进行调脂药物治疗时，LDL-C目标值：有明确ASCVD病史患者LDL-C<1.8mmol/L，无 ASCVD 病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。临床首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若LDL-C水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），针对极高危患者若他汀联合依折麦布4～6周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK-9）抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险。

    九、抗血小板治疗

糖尿病合并ASCVD者，建议使用阿司匹林进行抗血小板治疗。在应用过程中应充分评估出血风险，活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用。阿司匹林过敏的ASCVD患者，可使用氯吡格雷。

    十、老年糖尿病的治疗

综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常水平；对健康中度受损或健康状态差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖的控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全前

提下的有效治疗。

  糖尿病急性并发症的识别和处理

一、低血糖

（一）低血糖分级标准

1. 1级低血糖：  血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。

2. 2级低血糖：  血糖<3.0mmol/L。

3. 3 级低血糖：  没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。

（二）诊治流程

低血糖诊治流程见图3。

二、高血糖危象

高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS），临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7mmol/L，应考虑高血糖危象，尽快进行转诊。

（一）DKA

1. 临床表现：  DKA分为轻度、中度和重度。

2. 实验室检查：

3. 诊断：  如血清酮体升高（血酮体≥3mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH<7.3）和/或二氧化碳结合力降低（HCO3^-<18mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。

4. 治疗：  DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

    （二）HHS

1. 临床表现：

2. 诊断：  HHS的实验室诊断参考标准是： （1）血糖≥33.3mmol/L；（2）有效血浆渗透压≥320mmol/L；（3）血清 HCO3-≥18mmol/L 或动脉血 pH≥7.30；（4）尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性；（5）阴离子间隙<12mmol/L。

3. 治疗：  治疗原则主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。

糖尿病慢性并发症管理

一、糖尿病肾脏病

（一）定义

慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。

（二）筛查

（三）诊断与分期

糖尿病肾脏病通常是根据 UACR增高或eGFR下降，同时排除其他CKD而做出的临床诊断。

推荐采用随机尿测定 UACR。

推荐每年检测血肌酐（SCr）水平，并采用慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）公式计算eGFR。

（四）治疗

1. 生活方式干预：  如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

2. 营养治疗：  推荐蛋白摄入量约0.8 g·kg^-1·d^-1。蛋白质来源应以优质蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。

3. 控制血糖：  SGLT-2i和GLP-1RA有降糖之外的肾脏保护作用。

4. 控制血压：  推荐>18岁非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下。

5. 纠正血脂异常：

6. 透析治疗和移植：

二、糖尿病视网膜病变

（一）定义

（二）筛查

（三）诊断与分期

（四）治疗

1. 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。

2. 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医师。

三、糖尿病周围神经病变

（一）筛查

（二）诊断标准

（三）临床诊断流程

（四）治疗

1. 针对病因治疗：

2. 针对神经病变的发病机制治疗：

3. 疼痛管理：

四、糖尿病下肢动脉病变与足病

（一）定义

（二）筛查

（三）糖尿病足病患者日常生活注意事项

（四）诊断

1. 糖尿病合并LEAD 的诊断依据包括：

2. 糖尿病足诊断包括：

（五）防治

1. 糖尿病性LEAD的一级预防：

2. 糖尿病性LEAD的二级预防：

3. 糖尿病性LEAD的三级预防：

糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。预防糖尿病足病的关键点在于：  定期检查患者是否存在糖尿病足病的危险因素；识别出这些危险因素；教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素。

糖尿病的中医药防治

一、概述

二、糖尿病的中医药防治

三、中医参与健康管理

双向转诊标准

一、上转至二级及以上医院的标准

（一）诊断困难和特殊患者

（1）初次发现血糖异常，临床分型不明确者。

（2）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

（二）治疗困难

（1）原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。（2）血糖、血压、血脂长期不达标者。（3）血糖波动较大，基层处理困难者。（4）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

（三）并发症严重

（四）其他

二、转回基层医疗卫生机构的标准

1. 初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。

2. 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

3. 糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案并评估疗效，且病情已得到稳定控制。

4. 其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。

糖尿病健康管理

一、随访管理服务记录表（表24）

二、初诊和年度评估表（表25）

三、糖尿病前期人群的干预管理（有条件地区）

四、糖尿病并发症及合并疾病的检查要求（表26）

五、糖尿病防治教育提纲

监测与评估

一、过程评估指标

（一）2型糖尿病患者健康管理任务完成率

（二）糖尿病前期患者健康管理率

（三）2型糖尿病患者基层规范管理服务率

（四）糖尿病患者HbA1c检测率

（五）糖尿病患者并发症筛查率

二、效果评估指标

（一）糖尿病知晓率

（二）糖尿病患管 理人群年度血糖控制率

〔本资料由朱明恕主任医师根据《国家基层糖尿病防治管理手册（2022）》编写〕

（本手管理册刊登于《中华内科杂志》2022年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2022.7.9