《口服抗栓药物患者门诊拔牙围手术期管理的专家共识》（2022）要点

血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞导致的疾病总称，主要涵盖两个方面：1） 静脉血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症；2）动脉血栓栓塞性疾病，原因包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、心房颤动、心脏瓣膜置换等。血栓栓塞性疾病患病人数多，且往往伴随致死、致残等严重并发症，极大地威胁人类健康。这些患者中，有很大一部分需要长期口服抗栓药物对血栓形成进行防治，在降低血栓事件发生的同时也带来了出血风险的增加。拔牙手术是口腔外科门诊最常见的手术，研究表明服用抗栓药物患者拔牙术后出血的风险较普通患者高，这使得众多口腔外科医师对这类患者拔牙围手术期的管理感到困惑。此外，种类繁多的抗栓药物，各个患者不同的基础疾病和全身情况等因素加剧了这种困惑，使医生们陷入“不停药有出血风险，停药又有血栓形成风险”的两难境地。

1  术前管理

1.1  不建议术前停药

拔牙前不需停药已成为基本共识，主要有以下 3 点原因： 1）停用药物导致血栓风险升高，可导致死亡。2）术前停药和不停药，拔牙后出血事件的发生率差异无统计学意义。 3）大样本研究和系统性综述都表明口服抗栓药物的患者拔牙前无需停用药物，因为不停药进行拔牙手术是安全可控的，术后出血通过局部止血措施就能处理；部分研究中有报道需要局部措施以外的止血措施，但不引起死亡。

1.1.1   口服抗血小板药物对拔牙的影响

1.1.2   口服抗凝药物对拔牙的影响

1.2  拔牙手术出血风险评估

    口腔外科医师可以从手术本身出发去考虑如何规避风险，即制定手术计划时控制一次拔牙的数目，当患牙拔除难度大，需要翻瓣、去骨时可选择单颗、多次拔除所有患牙。

1.3  其他出血风险的术前管理

  术前使用抗生素可能导致口服抗栓药物患者拔牙术后出血的风险升高；曾有病案报道口服抗栓药物患者联用阿莫西林拔牙后严重出血，或联用克拉霉素、红霉素或甲硝唑时出现其他部位的出血事件，其具体机制不明，或许与抗生素干扰肠道菌群从而影响了维生素K摄入相关。在拔牙前应首先改善口腔卫生和控制炎症，既可以减少抗生素使用需求，也可以避免炎症带来的出血风险。对于伴发的系统疾病，应当首先予以积极处理，待其控制良好之后再行拔牙手术，最大程度地减轻系统性疾病带来的出血和其他并发症风险。而抗生素的使用需综合判断，当出血风险因素大时则优先避免出血风险，避免术前抗生素的使用，从术中无菌操作、减少操作时间、术前术后加强口腔卫生维护等角度降低感染风险；而如果仅仅只是口服抗栓药物而其他出血危险因素少时则可按临床常规习惯使用抗生素，从术后加强止血措施方面减少出血风险。

1.4  完善术前检查

术前检查INR十分必要。在临床实践中，如果缺乏获得即刻数据的检测条件，可以对该类患者采取预约就诊制，要求患者携带术前2周内的凝血功能报告，以便准确评估出血风险。

2  术中管理

2.1  心电监护拔牙

心电监护指采用心电监护仪对患者的生命指征（心率、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度） 和心电图实时监测，以便对生命体征改变迅速采取对应措施，可以提高治疗的安全性。

2.2  麻醉方式选择

在临床实践中，一般优先选择浸润麻醉，因阻滞麻醉组织间穿行路径比较长，有刺破组织和血管引发血肿的风险；如无法避免，则应熟练掌握解剖位置，避免带来额外的出血风险。

2.3  手术时机的选择

将手术安排在早上可以更好地对口服抗栓药物患者进行监测，延长留观时间，以便及时处理出血并发症。

3  术后管理

3.1  术后止血的措施

临床上，拔牙术后常规嘱患者咬棉球有效压迫止血 30 min。对于是否对伤口进行缝合，笔者的考虑主要依据术后软组织瓣是否有动度，如在拔除一些前磨牙时，没有翻瓣，并不会采取缝合的措施；而对一些埋伏阻生牙，需要翻瓣暴露视野，术后软组织瓣动度较大，则会进行缝合。对口服抗栓药物的患者来说，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延长术后留观时间，并嘱患者延长有效压迫的时间。

3.2  加强术后护理

一方面要加强健康教育，告知其发生术后出血的风险相较于其他拔牙患者更高，要引起重视，并告知其术后渗血的现象和出血后的简单处理措施，避免引起不必要的恐惧；另一方面要向患者本人和陪护家属都强调术后注意事项，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等动作，进温凉饮食，术后冰敷，避免剧烈运动和减少说话频率等。

3.3  止痛药的合理应用

在术后开具处方时应谨慎，可用其他类型止痛药代替。口服华法林患者避免应用NSAIDs，包括环氧化物酶-2-选择性非甾体类抗炎药物。

3.4  术后随访

4  结语

随着人口老龄化和社会经济水平的提高，心血管患病人数逐渐增加并趋向低龄化，因此口服抗栓药物患者会越来越多，这类患者的拔牙围手术期管理相对于其他患者更加复杂。本共识从术前、术中、术后三方面总结了该类患者拔牙时应该注意的问题，希望能对广大口腔外科医师的工作起到一定的帮助。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《口服抗栓药物患者门诊拔牙围手术期管理的专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《华西口腔医学杂志》2022年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2022.6.30