《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识》（2022）要点

 

1  方法

2  T2DM合并CKD概况

2.1　流行病学

  慢性肾脏病（CKD）是糖尿病严重的伴发症，糖尿病肾病（DKD）最为常见。CKD是以肾脏结构和/或肾功能持续异常为特点的临床综合征，全球CKD发病率为8%～16%。

2.2  T2DM合并CKD多重用药的国内外指南或共识现状

2.3　糖尿病合并CKD的治疗目标和策略

  糖尿病合并CKD患者应采用综合治疗策略，以降低心血管疾病的风险和肾脏疾病进展为主要治疗目标，并需要严格控制心血管危险因素包括高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖等，有效缓解蛋白尿、避免使用肾毒性药物和调整药物剂量，以延缓CKD进展。

2.3.1　降糖治疗  血糖控制可延缓CKD的进展，对于以预防并发症为主要目标的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制推荐目标值可适当放宽，推荐目标值：HbA1c<6.5%或HbA1c<7.0%；对于有多种合并症或低血糖风险高的患者，HbA1c可在较高的推荐目标值，如：HbA1c<7.5% 或HbA1c<8.0%。降糖达标可缓解蛋白尿加重或进展以及减少发展为CKD3期患者的比例，且对于已有大量蛋白尿的患者，可逆转其为微量蛋白尿或正常蛋白尿。

2.3.2　降压治疗　 控制CKD患者的高血压不仅可以减缓肾损伤的进展，还可以降低心血管疾病的风险。降压目标值为收缩压（SBP）≤140mmHg，舒张压（DBP）≤90mmHg；在AER>30mg/24h时，降压目标值为SBP≤130mmHg，DBP≤80mmHg。

2.3.3　调脂治疗   通过他汀类药物调节血脂可降低心血管疾病事件和死亡率。

2.3.4　降尿酸治疗  为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄导致药物蓄积中毒，应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物。

3　糖尿病合并CKD患者联合用药风险和监测建议

3.1　糖尿病合并CKD患者使用降糖药的风险和监测建议

T2DM合并CKD患者宜根据肾功能情况个体化选择口服降糖药并根据肾脏损害程度调整剂量，详见表3。

3.2　糖尿病合并CKD患者联合使用降糖药的风险和监测建议　

临床上常用降糖药物联用的风险和监测建议详见表 4。

3.3　糖尿病合并CKD患者降糖药与降压药、调脂药联用的风险及监测建议

  多药联用可能增加ADI风险，部分会导致严重的后果。鉴于此，关注这类患者多重用药的风险，并提出管理措施，以避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害。

3.4　糖尿病合并CKD患者降糖药与其他药物联用的风险及监测建议  

  糖尿病合并CKD患者还会合并其他慢性疾病，包括心力衰竭、血栓栓塞、感染等，需要警惕CKD患者使用其他药物及多药联用的用药风险，详见表 6～9。

4　老年患者药物治疗特征及多因素风险管控

4.1　老年糖尿病合并CKD患者药物治疗特征

4.1.1　糖尿病合并CKD老年患者，血清白蛋白的显著减少会改变药物的分布容积并影响其清除率，多药并用时更易引起不良反应。

4.1.2　老年糖尿病患者血糖控制目标与其他人群不同，更需要注意避免低血糖。

4.1.3　老年糖尿病合并CKD患者还通常合并有心血管疾病以及认知功能障碍等，因此老年糖尿病合并CKD患者的预后较单纯T2DM或单纯CKD患者更差。

4.1.4　老年糖尿病合并CKD患者应注意急性肾损伤（AKI）的风险。

4.2　老年糖尿病合并CKD患者药物治疗多因素风险管控

4.2.1　做好疾病进展风险评估与管理，制定多重用药风险管控规划。

4.2.2　根据老年患者生理特点、药物代谢特征、用药依从性等情况，评估用药方案合理性与安全性风险。

4.2.3　制定个体化治疗目标，对患者用药进行分层管理。指导患者正确服药，并建立有效沟通与反馈。

4.3　老年糖尿病合并CKD患者常用药物风险管理

4.3.1　老年患者机体对β-受体阻滞剂敏感性降低，且该类药物本身的内在拟交感活性对糖代谢产生不利影响，建议使用选择性β₁-受体阻滞剂或兼有α₁-受体阻断作用的β-受体阻滞剂。

4.3.2　合并缺血性心脏病者，推荐抗凝和抗血小板聚集治疗，并可酌情选用新型降糖药物。

4.3.3　合并CKD 3期的心力衰竭患者，可酌情使用ACEI、ARB、β-受体阻滞剂；若症状不缓解，加用MRA。当患者合并射血分数下降时，可选用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI/ARB，或使用新型MRA如Finerenone等。

4.3.4　糖尿病合并CKD患者，如使用ACEI/ARB 类肾素-血管紧张素系统阻滞剂，当血清肌酐小幅增加，但与基线水平相比增幅<30%，且血容量充足时，仍可继续使用。

4.3.5　对合并高血压的老年糖尿病肾病患者或肾功能已受损者，降低血压应避免联合使非甾体类抗炎药、抗高血压药中的利尿剂、ACEI和ARB，以减少高钾血症、AKI等不良事件发生。

4.3.6  T2DM 肾功能正常或伴有轻度肾功能损伤的患者，常规补充维生素D或ω-3脂肪酸，并不能降低CKD发病率或延缓eGFR下降，因此不建议常规补充维生素D 或ω-3脂肪酸。

4.3.7  CKD患者出现贫血，血红蛋白（Hb）<100g/L时，建议使用促红细胞生成素或联合铁剂治疗。

4.3.8　当 CKD-G3b 级患者需要使用对比剂进行影像学诊断时，可进行预防性水化治疗，造影剂前3～4h至造影剂后4～6h：每小时静脉滴注0.9% 氯化钠溶液1ml/kg。应用过程中严密观察，避免心力衰竭。

5　糖尿病合并CKD患者特殊合并用药的临床常见问题及推荐建议

5.1　糖尿病合并CKD患者，使用阿司匹林对出血风险的影响？

【推荐意见】

（1）糖尿病合并CKD患者建议谨慎使用阿司匹林。（1a，A）

（2）阿司匹林对糖尿病伴CKD患者心血管疾病的一级预防，获益是否大于出血风险，尚无明确的结论。（1a，A）

（3）不推荐非老年糖尿病患者常规使用阿司匹林进行心血管事件一级预防。（1a，A）

（4）针对老年糖尿病患者心血管疾病的预防，建议从小剂量阿司匹林开始使用，并做好个体化评估。（1a，A）

5.2  T2DM合并CKD患者，二甲双胍联用SGLT2i，是否影响肾功能？

【推荐意见】

（1）二甲双胍联用SGLT2i对肾脏存在获益。（1b，B）

（2）轻至中度CKD〔eGFR 30～60ml·min^-1·（1.73m²）^-1〕的T2DM患者，推荐使用二甲双胍和SGLT2i双重治疗，以减少肾脏不良结局发生率。（1b，B）

（3）eGFR30～90ml·min^-1·（1.73m²）^-1 并伴白蛋白尿的T2DM患者，推荐使用二甲双胍和SGLT2i双重治疗，以减轻肾功能丧失、预防终末期肾脏病、降低肾病死亡率。（1b，B）

5.3  T2DM合并CKD患者，使用二甲双胍为基础用药时，联用SGLT2i与二甲双胍单药相比，是否增加泌尿、生殖系统感染的风险？

【推荐意见】

（1）T2DM患者单用SGLT2i或联用二甲双胍时，均应重视生殖系统感染风险，应谨慎选用（1a）。女性患者应用恩格列净时，生殖系统感染风险明显增加，建议谨慎选择和使用，必要时可考虑换用其他品种。（1a，A）

（2）T2DM合并CKD 患者选用SGLT2i时需要关注生殖系统感染高风险。（B）

（3）SGLT2i引起尿道感染的风险尚有争论，选用时应权衡利弊。（B）

5.4  ACEI联合ARB在DKD人群中，是否增加高钾血症和AKI的风险？

【推荐意见】

（1）建议临床首选ACEI或ARB单药治疗，逐渐加量至最大剂量后，再加用/换用其他药物以达到所需治疗目标，不推荐联用。（1a，A）

（2）两药联用可通过双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）来减少DKD的蛋白尿，但临床获益仅限于降低蛋白尿，对GFR的益处尚不明确。同时存在一定高钾血症和 AKI的风险。（1a，A）

5.5  T2DM合并CKD患者TZD类药物治疗后，是否增加水肿的发生率？

【推荐意见】

（1）二甲双胍联合TZD类药物治疗较单用二甲双胍会增加水肿发生风险。（1a，A）

（2）建议水肿高风险患者，加用TZD联合二甲双胍治疗时，以小剂量（如吡格列酮 7.5 mg/d）作为起始治疗剂量，以减少水肿发生风险。（2a，C）

5.6　糖尿病伴肾功能不全患者，在ACEI/ARB 基础上添加使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是否增加高钾血症发生风险？

【推荐意见】

（1）建议中低剂量的新型MRA与ACEI/ARB联用，可减少糖尿病伴肾功能不全患者的蛋白尿，较少引起高钾血症。（1a，C）

（2）糖尿病伴肾功能不全患者，MRA联用ACEI/ARB 时，使用噻嗪类或袢利尿剂，可降低高钾血症风险。（1a，C）

（3）糖尿病伴肾功能不全患者，存在高血钾风险时，要进行血钾管理，推荐ACEI/ARB 联用Finerenone，同时可常规血钾监测。（1a，C）

5.7　糖尿病合并CKD患者，出现高钾血症时如何选用钾结合剂进行降血钾治疗？

【推荐意见】

（1）糖尿病合并CKD患者高钾血症，可以选用钾结合物进行降钾治疗。（1a，A）

（2）聚苯乙烯磺酸盐（PS）类钾结合物治疗糖尿病合并CKD患者高钾血症，特别是在联合噻嗪类利尿剂使用时，推荐使用聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。（1a，A）

（3）急性高钾血症患者中（血钾<6mmol/L时），环硅酸锆钠（SZC）是可选药物。（1a，A）

（4）Patiromer能降低T2DM合并CKD高血钾患者的血清钾，且不受胰岛素使用的影响。（1b，C）

（5）联用ACEI/ARB时，有条件时可推荐使用Patiromer中、低剂量降血钾治疗。（1b，C）

〔本资料由朱明恕主任医师根据《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国全科医学》2022年第23期。如欲全面详尽了解，请看全文）

          2022.7.6