《骨转移性去势抵抗性前列腺癌223Ra核素治疗安全共识》（2022）要点

1  转移性去势抵抗性前列腺癌治疗概述

目前，针对雄激素受体(AR)信号通路的新型内分泌药物以及细胞周期相关的细胞毒性化疗药物是去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的两大标准治疗模式。超过85％的CRPC患者会出现远处转移，即转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)，其中最常见的转移部位是骨。骨转移引发的骨相关不良事件(SRE)，如病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及骨痛等，会严重影响患者的生活质量并减少生存时间。在mCRPC患者的全程管理中，除了延长生存时间外，减少骨转移相关不良事件的发生及提高患者的生活质量同样重要。

骨转移的治疗包括局部转移病灶放疗、手术、放射性核素治疗、骨保护剂(双膦酸盐、地舒单抗等)及其他对症治疗等。值得注意的是，骨保护剂虽能延缓SRE的发生，但并不能延长患者的生存时间。相较之下，放射性核素治疗具有更好的疗效和延长生存的潜力。与β-射线类核素放射治疗药物相比，a-射线类的氯化镭(²²³Ra)对肿瘤具有更高的杀伤精准度，且穿透力弱，对周围组织尤其是骨髓的影响小，在提高治疗效果的同时保证了安全性。

2  ²²³Ra治疗骨转移性mCRPC

2.1  ²²³Ra治疗原理

²²³Ra是碱土元素，和钙同族，二者化学性质相似，能与骨骼中的羟基磷灰石形成复合物，会更多的浓聚在肿瘤骨转移更新活跃的成骨部位。²²³Ra物理半衰期11.4d，衰变发射出短射程(％100µm)的高能a粒子(5.8MeV)，属于高传能线密度放射性核素(80keV/µm)，可致邻近的成骨、破骨细胞和肿瘤细胞DNA双链断裂，干扰肿瘤细胞与成骨和破骨细胞之间双向调节，改变骨转移微环境和免疫环境，从而减轻骨痛并有一定缩瘤效果。

2.2  ²²³RaI治疗mCRPC的现状

专家共识推荐：  ²²³Ra作为d核素治疗药物，对有症状骨转移且无内脏转移的mCRPC患者可延长OS、延缓SSEs、缓解疼痛、改善生活质量且不良反应较小，是治疗骨转移性mCRPC的标准治疗方案之一，值得临床推荐使用。

3  医院及科室开展²²³Ra治疗的条件保障

3.1  组织架构

3.2  医护人员的配置

专家共识推荐：  骨转移性mCRPC患者在接受²²³Ra治疗期间，推荐进行泌尿肿瘤MDT综合评估，共同制定科学、合理、规范的治疗方案。

3.3  设备配置

3.3.1  单光子发射型计算机断层成像(SPECT)设备

3.3.2  X线、CT、磁共振成像(MRI)

3.3.3  PET-CT及PET-MRI

3.3.4  放射性活度计

  专家共识推荐：  SPECT及放射性活度计为开展²²³Ra治疗的必备设备；CT、MRI、PET-CT及PET-MRI是重要的补充检查设备。

3.4  患者教育及管理

3.5  知情同意

  专家共识推荐：  对于接受²²³Ra治疗的mCRPC患者，需向其介绍²²³Ra治疗原理、适应证、潜在不良反应及辐射防护措施等，做好基本评估及管理，尽到告知义务并签署知情同意书。

4  实施操作

4.1  ²²³Ra治疗的适应证

    ²²³Ra作为一线或二线治疗药物用于mCRPC患者，其适应证为：伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的mCRPC患者。一般情况下，应存在2个或2个以上有症状的骨转移病灶。

4.2  治疗前评估

4.2.1  实验室检查

4.2.2  影像学检查

4.2.3  疼痛及机能评估

专家共识推荐：   ²²³Ra治疗适用于伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的mCRPC患者；虽然目前没有223Ra治疗的绝对禁忌证，但相对禁忌证患者需要临床医师重视。²²³Ra治疗前应进行血、尿常规及血生化等基线评估。治疗前影像学评估包括：^99mTc-MDP全身骨显像评估骨转移病灶情况、传统影像学检查或者新型影像技术评估淋巴结及内脏转移情况。

4.3  临床操作

4.3.1  药物准备

4.3.2  治疗操作流程

4.4  辐射安全管理

  专家共识推荐：  ²²³Ra治疗过程中，应严格按照国家核医学放射防护要求及标准，采取适当的防护措施，确保辐射安全。应按照衰变放射性废物进行收集、储存、处理；放射性废物的暂存和处理应安排专人负责，并建立废物暂存和处理台账，应避免药物污染，规范处理患者排泄物。

4.5  治疗期间安全性及疗效评估

4.5.1  血液学及尿液评估

4.5.2  影像学评估

4.5.3  疼痛评估及生活质量评估

  专家共识推荐：  接受²²³Ra治疗的mCRPC患者治疗期间应每月进行安全性评估，包括血、尿常规及血清生化指标监测；建议每3个月进行一次影像检查以进行疗效评估，并结合生化指标和患者报告结局变化等综合评估治疗效果(可参考PCWG3标准)；建议每月进行1次疼痛和生活质量评估。

5  不良反应及管理

5.1  全身性不良反应

5.2  血液系统不良反应

5.3  消化系统不良反应

5.4  骨骼肌肉系统不良反应

5.5  神经系统不良反应

5.6  泌尿系统不良反应

5.7  呼吸系统不良反应

  专家共识推荐：  ²²³Ra治疗mCRPC期间可能出现各种不良反应，各治疗单位应制定相应不良反应的应急预案，积极处理不良事件，以利于患者管理。

6 联合治疗模式探索

6.1  联合骨保护剂

  专家共识推荐：  ²²³Ra与骨保护剂联合使用，在不增加不良反应的前提下，可以进一步改善患者的骨状况，减少骨相关不良事件的发生。用药前和用药期间应注意肾功能、血钙及下颌骨坏死等情况。

6.2  mCRPC的²²³Ra联合治疗方案探索

6.2.1  ²²³Ra联合多西他赛化疗

6.2.2  ²²³Ra联合新型抗雄药物治疗

6.2.3  ²²³Ra联合PARP抑制剂治疗

   专家共识推荐：  基于目前证据，²²³Ra与其他治疗性药物的联合应用均处于临床探索或临床试验阶段(包括多西他赛、新型抗雄药物及PARP抑制剂等)，推荐适合的患者积极参加相关临床试验。

7  结 语

²²³Ra治疗症状性骨转移性mCRPC具有良好的临床效果，可以延长患者生存时间、延缓骨不良事件的发生、改善生活质量且不良反应较小。受限于放射性核素治疗资质及硬件设施等要求，能够开展该治疗的医疗中心较少，但已有不少的患者接受了²²³Ra治疗。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《骨转移性去势抵抗性前列腺癌²²³Ra核素治疗安全共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《现代泌尿外科杂志》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2022.6.30