《中国鼻咽癌放射治疗指南（2022版）》要点

 

１ 概述

鼻咽癌在世界各国均有发病，但有明显的地域高发现象。西南太平洋地区即中国及东南亚各国发病率高，北非次之，欧美大陆及大洋洲发病率低于1/10万。我国鼻咽癌的发病也有明显的地域差异，呈南高北低趋势，以华南、西南各省高发，如广东、广西、海南、香港、澳门和江西一带较多，华北、西北地区较少；男女发病率之比为2.51；40～59岁为发病高峰。在过去的几十年里，鼻咽癌的发病率在全球范围内逐渐下降。鼻咽癌的病因尚不确定，目前认为是一种多基因遗传病（遗传的或获得的），有种族易感性及家族高发倾向。它往往涉及多个基因之间或基因与环境之间的交互作用。目前较为肯定的致病因素为EB病毒（EBV）感染、化学致癌因素或环境因素和遗传因素等。鼻咽癌公认和有效的根治性治疗方法为放射治疗，或以放疗为主的综合治疗。随着调强放疗等在鼻咽癌治疗中的广泛应用，鼻咽癌的局部控制率和总生存率得到显著提高，远处转移成为最主要的失败模式。肿瘤治疗药物发展迅速，包括化疗、靶向或免疫及放射增敏剂等。

2  临床表现

2.1  症状

2.1.1  血涕

2.1.2  耳鸣及听力下降

2.1.3  鼻塞

2.1.4  头痛

2.1.5  面部麻木

2.1.6  复视及眼部症状

2.2  体征

2.2.1  颈部肿块

2.2.2  鼻咽肿物

2.2.3  颅神经受侵的表现

3  辅助检查

3.1  实验室检查

3.1.1  一般检查

3.1.2  血液EBV检测  血浆EBV-DNA拷贝数检测是鼻咽癌早期筛查、预后判断、疗效评价及随访复查的重要辅助手段。

3.2  影像学检查

3.2.1  MRI/CT

3.2.2  胸腹部CT或腹部MRI

3.2.3  超声检查

3.2.4  全身骨显像

3.2.5  PET-CT

3.3  电子/纤维鼻咽镜检查

3.4  其他检查

4  诊断

4.1  临床诊断

4.1.1 EBV检查  未发现肿瘤，但有EBV阳性且有颈转移淋巴结者。

4.1.2  鼻咽镜检  间接鼻咽镜或光导纤维鼻咽镜观察到鼻咽、口咽、鼻腔有黏膜下隆起或菜花状结节肿物、出血、坏死物等。

4.1.3  CT、MRI和 PET-CT   检查发现鼻咽腔肿块，鼻咽双侧壁及后壁局限性或弥漫性增厚，咽隐窝变浅或消失，或 PET-CT表现为氟脱氧葡萄糖（FDG）高摄取。

4.2  病理诊断

  组织学分型采用鼻咽癌世界卫生组织（WHO）分类（2003版）标准，分为角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌（分化型和未分化型）和基底细胞样鳞状细胞癌。

4.3  分子辅助诊断

4.3.1  免疫组化/原位杂交检测  对于病变形态不能明确诊断为鼻咽癌的病例，需要加做免疫组化（如细胞角蛋白）或原位杂交（如EBER）检测，协助病理诊断。

4.3.2  外周血EBV抗体与EBV DNA  血清EBV抗体与血浆EBV DNA拷贝数可协助鼻咽癌的 诊断。

4.4  鼻咽癌的临床分期

  目前临床应用的鼻咽癌分期标准为UICC/AJCC发布的第８版临床分期，随后中国鼻咽癌临床分期工作委员会专家在同年也推荐了新的中国鼻咽癌2017版分期，与第８版 UICC/AJCC分期保持一致，利于分期标准的统一和国内外交流。

5  治疗原则

对于期（T１N０M０）鼻咽癌，采取单纯根治性放疗的方式即可获得满意的治疗效果。对于期（T０-２N０-１M０）鼻咽癌，在根治性放疗的基础上是否加用同期化疗存在较大争议，但其中T２N１的患者具有较高的远处转移发生率，提示更应该联合顺铂为主的同期化疗；不适宜顺铂的患者，可以用其他铂类药物替代。不适宜化疗的患者，可以采用单纯放疗。对于局部晚期（～A期）鼻咽癌，推荐在放疗的基础上联合系统性治疗。

   对于复发鼻咽癌，应该遵循多学科综合治疗（MDT）模式，对不同的复发模式，合理运用放疗、手术、化疗、靶向、免疫治疗等方法，有计划地制定个体化综合治疗策略，尽可能在提高疗效的同时保证患者的生存质量。

对于转移性鼻咽癌，可以进一步细分为初诊转移和治疗后转移２类，其治疗策略和预后不尽相同。对于初诊转移的患者，应遵循全身治疗与局部治疗并重的原则；对于治疗后转移的患者，合理的分层治疗、系统治疗结合局部治疗是其主要方式。

5.1  放疗

鼻咽癌的放疗技术包括固定野调强放疗、容积旋转调强放疗以及螺旋断层放射治疗等。

5.1.1  定位技术规范

5.1.2  根治性放疗的靶区勾画

5.1.4  诱导化疗后根治性放疗靶区勾画

5.1.5  放疗剂量

5.1.6  危及器官的勾画和剂量限定

5.1.7  特殊放疗方式的应用

5.2  化疗

化疗是鼻咽癌的重要治疗方式，需综合考虑患者的分期、年龄、行为状态评分、合并症以及药物的可及性等因素，为患者制定个体化的化疗方案（化疗药物的选择、化疗的时机、化疗的周期等）。在具体药物的选择上，顺铂仍然是首选，其他的药物还包括奈达铂、洛铂、卡铂和奥沙利铂等。

放化疗联合的不同模式会明显影响鼻咽癌患者的化疗获益程度。对于局部晚期鼻咽癌，同步放化疗是主要模式，在此基础上联合诱导化疗、辅助化疗或维持化疗将有利于进一步降低远处失败风险，改善预后。

5.2.1  同步化疗方案

5.2.2  诱导化疗方案

5.3  靶向治疗

靶向治疗主要适用于局部晚期鼻咽癌或复发／转移鼻咽癌。包括表皮生长因子受体（ ）单克隆抗体和抗血管生成类药物等。

5.3.1  EGFR单克隆抗体

5.3.2  抗血管生成药物

5.4  营养支持治疗

  推荐意见： 鼻咽癌患者放疗和化疗期间，应进行强化营养咨询；接受放化疗后，经口进食困难的鼻咽癌患者，短期可采用鼻饲的方式进行营养治疗，长期则需要采取经皮内镜下胃造口（PEG）方式；胃肠 功能障碍的鼻咽癌患者，应采取肠外营养或肠外＋肠内

联合治疗。

6  复发鼻咽癌的诊治

  病理确诊的鼻咽癌，经根治性放疗临床肿瘤全消，治疗结束６个月以后，局部或区域再次出现与原肿瘤病理类型相同的肿瘤称为复发鼻咽癌。

6.1  诊断

复发鼻咽癌的诊断需根据患者的病史、症 状、体征、EBV-DNA检测结果、影像学检查结果和病理学检查结果综合分析，组织病理学检查是确诊鼻咽癌复发的金标准。

6.2  治疗策略

建议采用MDT的模式，根据患者的一般情况、复发病变的大小、位置、分期、复发间隔时间等合理地制定个体化治疗方案。鼓励患者参加临床试验。

6.2.1  放疗  首选IMRT，早期患者后装与IMRT疗效相似，但晚期并发症如鼻咽坏死、颅神经麻痹、出血、听力损伤等发生概率明显增加。

6.2.2  手术  鼻咽病灶可采用鼻内镜下鼻咽癌切除术，一般仅限于ｒT１～T２和部分早 期ｒT３。颈部术式包括根治性颈淋巴结清扫术、改良性淋巴结清扫术、选择区淋巴结清扫术和颈部淋巴结切除术。

6.2.3  化疗  化疗多为晚期局部复发性鼻咽癌的姑息性治疗方法。

6.2.4  分子靶向及免疫治疗

（1）分子靶向治疗：  鼻咽癌组织多高表达EGFR和血管内皮生长因子受体（VEGFR），因此可用EGFR单克隆抗体（西妥昔单抗或尼妥珠单抗、VEGFR单克隆抗体（贝伐单抗）、酪氨酸激酶抑制剂（阿帕替尼、安罗替尼等）及重组人血管内皮抑制素等靶向治疗。

（２）免疫治疗：  多项鼻咽癌免疫治疗的临床研究结果提示，PD-１抑制剂在复发/转 移鼻咽癌中具有一定的抗肿瘤作用且不良反应可耐受。这些结果支持PD-１抑制剂联合吉西他滨＋顺铂作为复发转移鼻咽癌的标准治疗方案（１A类证据），代表性药物：特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗。

7  转移性鼻咽癌的诊治

  随着IMRT广泛应用，鼻咽癌的局部控制率＞90％，远处转移已成为目前治疗失败的主要原因。由于转移灶获取病理诊断较难，诊断准确性难以保证，且疾病异质性大，治疗方案不规范，预后差异性很大。

7.1  诊断

鼻咽癌可通过血行转移至全身多处器官，一般占初治患者的４％～10％；初治时未发现转移的患者中，治疗后15％左右仍会发生远处转移。临床常见的转移部位有骨、肺和肝。由于转移灶获取病理诊断较难，需根据患者的影像学检查结果，尤其是功能学影像（如骨ECT、PET-CT）和EBV-DNA等作出判断。

7.2  治疗

全身系统治疗（4～6个周期）为主要方式，在全身治疗（化疗、免疫治疗和靶向治疗等）的基础上，对于肿瘤控制良好和预后较好的患者，推荐积极使用手术、放疗、介入治疗等局部治疗方式，同时处理转移灶和原发病灶（初治转移者），以期获得长期的肿瘤控制。鼓励患者参加临床试验。

7.2.1  原发病灶的处理  建议在化疗后再根据肿瘤的反应决定是否给予局部放疗，可以有效地筛选出最合适的患者，从而避免部分患者进行无益的局部治疗。

7.2.2  转移灶的处理

7.2.3  药物治疗  药物治疗是转移性鼻咽癌的重要治疗方式，包括化疗、分子靶向及免疫治疗。推荐吉西他滨＋顺铂作为复发转移鼻咽癌的标准治疗方案（１A类证据）。另有研究认为，针对３个周期化疗后获得部分缓解或者完全缓解的初诊转移性鼻咽癌患者，建议顺铂＋５-FU＋局部放疗。化疗联合靶向治疗方案，如顺铂＋吉西他＋重组人血管内皮抑制素（２B类证据）。化疗联合免疫治疗方案，如顺铂＋吉西他滨＋特瑞普利单抗（１A类证 据）、顺铂＋吉 西他滨＋卡瑞利珠单抗（１A类证据）等。

8  特殊类型鼻咽癌诊治

8.1  咽涎腺型腺癌

8.2  鼻咽部腺癌

8.3  青少年儿童鼻咽癌

8.4  妊娠期鼻咽癌

9  常见放疗并发症及处理

9.1  放疗并发症

鼻咽癌常见的放疗并发症包括急性放射性黏膜炎、放射性皮炎、放射性涎腺损伤、急性耳损伤、放射性脑坏死等。

9.2  放疗并发症的处理

9.2.1  急性放射性黏膜炎

9.2.2  急性放射性皮炎

9.2.3  急性放射性涎腺损伤

9.2.4  急性放射性耳损伤

9.2.5  放射性脑病

10  鼻咽癌全程管理

10.1  治疗前管理

10.2  治疗期间管理

10.3  治疗后管理

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国鼻咽癌放射治疗指南（2022版）》编写〕

（本指南刊登于《中华肿瘤防治杂志》2022年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2022.6.8