《烟雾吸入致急性呼吸窘迫综合征救治的专家共识》（2022）要点

烟雾吸入性损伤是火灾环境人员最常见的致伤病症，也是火灾环境人员重要的死亡原因。烟雾吸入性损伤平时及战时均有发生，但战时更为多见。严重烟雾吸入性损伤患者可能发展为烟雾吸入致急性呼吸窘迫综合征（SI-ARDS）。SI-ARDS与其他类型的急性呼吸衰竭窘迫综合征（ARDS）具有不同的流行病学特点和救治需求，目前军内外尚无相关救治规范。

1  SI-ARDS的定义

广义上的吸入性损伤是指吸入各种有害物质引起的上呼吸道、气管、支气管、肺实质乃至肺间质的损伤。这些物质主要包括有毒烟雾、有害气体、热粉尘等。临床上，以可燃物质产烟所致的吸入性损伤最为多见，因此本共识中所指的烟雾吸入损伤特指吸入可燃物质产烟所致的损伤。

SI-ARDS是指吸入各种可燃物质所产生烟雾而导致的ARDS。

2  SI-ARDS的损伤机制

2.1  热损伤是上气道损伤的主要机制

2.2  有毒气体吸入

2.3  SI-ARDS下呼吸道和肺泡的损伤机制

共识意见１：  SI-ARDS主要发病机制包括烟雾吸入后肺泡内PMN、巨噬细胞引起的炎症反应的过度激活；氧化应激反应加重了肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的损伤；促凝－抗凝的失衡，使患者出血与血栓形成的风险增加，诱发气道内纤维素形成和上皮细胞的破坏脱落。

3  SI-ARDS的病理生理特点

3.1  渗出期

3.2  增殖期

3.3  肺纤维化期

共识意见２：  SI-ARDS的病理生理过程主要包括渗出期、增殖期、肺纤维化期，这三个阶段不一定按时间顺序先后发生，也可重叠发生。 目前SI-ARDS的病理生理特点仍在探索中，其部分区别于其他类型ARDS的特点主要有：渗出期中性粒细胞浸润、炎症途径激活更早以及早期损伤更为严重；增殖期，肺部炎症由巨噬细胞介导向中性粒细胞介导转换，可能导致免疫失衡，使SI-ARDS患者晚期更易发生肺炎等感染性疾病。

4  SI-ARDS组织学改变

5  诊断

诊断SI-ARDS需有烟雾吸入暴露史且符合ARDS柏林标准，并除外肺炎、肺栓塞等。通 常SI-ARDS多发生于损伤７ｄ内。

5.1  支气管镜检查

5.2  影像学

共识意见３：  SI-ARDS需有烟雾暴露史，并满足柏林标准；支气管镜检查和影像学检查对诊断和评估有重要意义，支气管镜检查可直视下检查气道，准确度较高，胸部CT扫描可以显示小气道和肺实质情况，是病情严重程度判断的重要补充。

6  现场评估与院前处置

SI-ARDS进展快，不能单独以体表损伤评估病情的危重程度和病情发展的速度，常需对患者进行现场病情评估，并给予必要的紧急医疗救治。

共识意见４：  SI-ARDS进展快，病情恶化迅 速，需在现场进行快速病史采集和评估，必要时进行现场救治，包括保持呼吸道通畅、给氧和多发伤复合伤的处理等。当患者出现呼吸心脏骤停、气道梗阻和大量血气胸等紧急情况时需予以心肺复苏、气管插管和胸腔闭式引流等救治措施，见图２。

7  针对烟雾吸入的原发因素治疗

共识意见５：  SI-ARDS可早期、短程使用糖皮质激素，但伴有严重感染时应慎用。吡非尼酮和尼达尼布是临床上常用的抗纤维化药物，SI-ARDS并发肺间质纤维化可应用糖皮质激素联合吡非尼酮或尼达尼布治疗。

共识意见６：  疑似CO中毒患者应检测血清COHb水平，COHb超过10％迅速通过面罩或气管插管给予高流量氧疗，当COHb高于25％则建议进行高压氧治疗，当高压氧不可用时，给予100％常压氧，直到COHb正常（≤3％），患者CO中毒症状消失。确定氰化物中毒时，首选羟钴胺素作为解毒剂，慎用氰化物解毒三联合剂。

8  呼吸道管理和机械通气治疗

8.1  常规氧疗

8.2  气道管理

共识意见７：  吸入热气体直接导致呼吸系统损伤，必须尽快完成评估和紧急处理。怀疑上呼吸道水肿，必须考虑建立可靠人工气道如气管插管或气管切开来维持气道通畅，并尽早行支气管镜检查评估气道情况，定期在气管镜直视下吸痰，灌洗，清除异物，必要时还可以吸取分泌物行细菌培养以指导用药。

共识意见８：  SI-ARDS的早期常伴有气道水肿及支气管痉挛，可吸入支气管扩张药物，比如：选择性β_２受体激动剂沙丁胺醇、特布他林，抗胆碱能药物如异丙托溴铵、噻托溴铵等减少气道阻力来改善呼吸力学；黏液松懈剂如N-乙酰半胱氨酸可通过打破二硫键促使气道分泌的黏液溶解，有利于气道的廓清。

8.3  机械通气

SI-ARDS机械通气策略主要包括：经鼻高流量氧疗（HFNC）、低潮气量通气（LTV）、俯 卧位通气（PPV）、 动静脉二氧化碳清除（AVCO₂）、高频叩击式通气（HFPV）。SI-ARDS常合 并颜面部烧伤，故不推荐无创正压通气（NPPV），吸入烟雾的患者早期高频震荡通气（HFOV）失败率和严重高碳酸血症的发生率更高，不应对SI-ARDS患者常规使用HFOV。高浓度吸氧、HFNC不能改善患者低氧血症或者呼吸做功明显增加时，应尽快行有创机械通气。

9  SI-ARDS的液体复苏管理

共识意见９：  SI-ARDS液体复苏中可适当增加补液量，在血流动力学稳定的条件下，维持液体负平衡，同时给予甘露醇、山梨醇等溶质性利尿剂，改善肺水肿。

10  人工膜肺（ECMO）与持续性肾脏替代（CRRT）治疗

10.1  ECMO 治疗

共识意见10：  推荐对药物及机械通气治疗后仍无效的重症SI-ARDS患者，参考相 关 适应证标准，及时尽早应用VV-ECMO 或VA-ECMO 辅助机械通气治疗。在治疗前和治疗过程中评估 ECMO相关并发症的风险。及时监测相关实验室指标，尽早撤离ECMO。

10.2  联合CRRT治疗

共识意见11：  SI-ARDS中CRRT不推荐常规使用，但若在治疗过程中出现急性肾功能不全，推荐CRRT辅助或联合治疗。

11  营养治疗

共识意见12：  对于血流动力学稳定的患者，推荐在24～48ｈ内开始早期EN；血流动力学不稳定的患者，建议待血流动力学稳定后尽早低剂量开始EN，逐渐达到目标喂养量。参考相关公式，及时准确供给能量、适量的蛋白质及脂肪酸。维生素和微量元素应及时补充。对于特殊营养素如谷氨酰胺用于SI-ARDS患者时需严格把控适应证。

12  SI-ARDS的新疗法

12.1  干细胞疗法

12.2  抗凝治疗

12.3  炎症通路调节因子

12.4  选择性一氧化氮合成酶（NOS）制剂的作用

12.5  入硫化氢（H₂S）

12.6  氢气饱和生理盐水

共识意见13：  针对SI-ARDS的新疗法，包括干细胞、抗凝治疗、炎症通路调节因子、NOS抑制剂、吸入H₂S及氢气饱和生理盐水的应用等，目前尚缺乏大规模临床研究数据，但基于在临床前研究中有效性，可结合实际情况在临床中尝试使用。

13  继发呼吸道感染的处理意见

共识意见14：  SI-ARDS时需警惕继发性肺炎的发生。一旦感染或者发生肺炎，早期抗生素治疗对改善患者预后至关重要，推荐早期应用广谱强效抗生素如碳青霉烯类等，不推荐预防性全身性应用抗生素。

14  预后和预防

14.1  SI-ARDS的预后

共识意见15：  对于SI-ARDS合并皮肤烧伤的患者，烧伤面积越大（尤其是全层烧伤部分面积），发生中度至重度ARDS的可能性越大。全层烧伤程度与ARDS发生概率密切相关，全层烧伤总体表面积每增加1％，发生中度至重度ARDS的概率增加３.4％。

14.2  SI-ARDS的预防

共识意见16：  预防SI-ARDS，需要尽可能减少烟雾暴露时间。应立即将受害者撤离火场，去除外衣等机体附着物，采取全面隔离措施进行消毒。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《烟雾吸入致急性呼吸窘迫综合征救治的专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《河北医科大学学报》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2022.6.6