《中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识》（2022）要点

肿瘤是仅次于心血管疾病的全球第二大死亡原因, 我国恶性肿瘤的发病率、死亡率均居世界首位。 近十年来, 我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅。 全球大约25%的恶性肿瘤发生与超重及久坐等生活方式有关。 一项纳入126项流行病学的荟萃分析发现, 参加休闲体育锻炼最多的人群与最少的人群相比, 恶性肿瘤的发生风险低10%。 作为最简单的运动方式, 步行即可以降低全因死亡风险, 一项为了探究每日步数与死亡率之间的剂量反应关系研究, 研究组纳入2003～2006年间4840名40岁及以上的美国成年人, 研究结果显示, 每日行走8000步以上对比每日行走不足4000步的人群, 全因死亡率显著降低, 包括其中的癌症患者也得出同样结论。 运动在防癌及提高生存率方面可能的机制包括改善体成分, 降低性激素、代谢激素、炎症反应及改善免疫功能等。

此外, 国内外指南一致认为, 运动测试和干预对癌症生存者通常是安全的, 并且每个癌症生存者都应该“避免不活动”, 运动干预在肿瘤诊疗整体过程中发挥着重要作用。 有研究表明, 运动干预可加速患者术后机能恢复, 改善患者放、化疗引起的癌因性疲乏等症状, 在一定程度上能改善恶性肿瘤生存者预后, 降低死亡风险等。 癌症生存者可以安全地进行运动训练, 以改善其心血管健康状况, 增强肌肉力量, 提高生命质量, 减轻疲乏和缓解抑郁。 运动对乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌患者的生存有积极的影响, 可降低26%～69%的肿瘤特异性死亡风险。 随着运动与肿瘤防治相关研究的不断深入, 运动肿瘤学的概念也应运而生, 指利用体适能方式来改善癌症患者和癌症生存者的生活。 然而, 在我国运动作为预防和管理癌症的有效策略却很少受到关注, 与癌症相关的运动处方在临床实践中基本没有得到应用。

1  运动在肿瘤预防中的作用及生物学机制

1.1  运动可以通过多种机制对肿瘤的发生、发展或转移产生影响

1.2  运动影响肿瘤微环境

1.3  运动可提高抗氧化酶活性, 有效清除自由基

1.4  运动增加获氧量, 抑制癌细胞

1.5  运动调控肿瘤抑制因子

1.6  运动增强免疫功能

1.7  运动可以通过预防肥胖降低癌症风险

2  运动在肿瘤治疗中的作用及生物学机制

2.1  运动延缓肿瘤进展

2.2  运动提高抗肿瘤治疗的耐受性和疗效

2.3  运动降低肿瘤的复发风险并改善肿瘤患者的预后

2.4  运动改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关副反应

3  肿瘤患者的运动治疗

  在癌症治疗期间和治疗后, 体育锻炼通常是安全且耐受良好的, 每位患者都应该“避免不活动”。 已有大量研究证据表明, 有氧运动、抗阻运动、有氧运动联合抗阻运动可以改善常见的癌症相关症状, 包括焦虑、抑郁、疲乏以及提高身体机能和生活质量。

3.1  肿瘤患者运动风险评估

3.2  肿瘤患者运动测试

3.3  肿瘤患者运动禁忌证及终止指标

(1) 肿瘤患者运动的禁忌证。

运动是否禁忌还要根据患者自身的身体条件, 如生命体征不稳定, 特别是脑出血或者脑血栓急性期, 如果这个阶段进行运动很容易出现二次发病。 再者是严重的并发症, 比如下肢静脉血栓, 如果这个阶段进行运动有可能导致栓子的脱落, 出现肺部栓塞引起患者呼吸困难而致死。 伴有高血压、糖尿病的癌症患者是否适合运动需要参照上述疾病的运动禁忌证。

《冠心病患者运动治疗中国专家共识》提出的运动禁忌证包括： 不稳定性心绞痛安静时收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg； 直立后血压下降>20mmHg并伴有症状； 重度主动脉瓣狭窄； 急性全身疾病或发热； 未控制的房性或室性心律失常； 未控制的窦性心动过速(>120次/分)； 未控制的心力衰竭； 三度房室传导阻滞且未置入起搏器； 活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎； 近期血栓栓塞； 安静时ST段压低或抬高(>2mm)； 严重的可限制运动能力的运动系统异常；其他代谢异常, 如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。

此外, 恶性肿瘤患者开始运动时的常见禁忌证包括： 应保证手术伤口愈合的时间, 通常由于放化疗的毒性以及手术的长期影响需要8周。 这期间的患者可经历发热、显著疲劳或运动失调。 由于放化疗的毒性以及手术的长期影响, 恶性肿瘤患者运动中的心血管事件发生率高于同年龄段人群, 因此同样需遵循美国运动医学会为心血管疾病和肺部疾病患者制定的运动禁忌症。

不同的肿瘤患者的运动禁忌证也会有所不同。 乳腺癌治疗后存在上肢和肩部问题的患者应在参加上半身运动之前就医治疗。 结直肠癌造瘘的患者需经过医生的允许才能参加接触性运动和避免参加负重运动。妇科肿瘤伴有腹部、腹股沟或下肢肿胀或炎症的患者应在参加下半身运动之前就医治疗。 骨转移患者有病理性骨折和脊髓压迫的情况不适合锻炼。 多发性骨髓瘤的患者运动禁忌证还包括未经治疗的高钙血症、骨髓发育不全、肾功能不全。

(2) 运动终止指标。

对于正处于治疗中或合并心脏病患者禁止参加较大强度(≥60%储备心率)运动, 尤其是缺乏规律运动或体力活动不足者。 急性心肌梗死事件多发生在平时运动较少而突然参加较大强度或大运动量的人身上, 所以在练习时运动强度一定要循序渐进。 由于过去一些体育锻炼中突发心脏病的人群往往过低估计了死亡前症状, 所以无论是老年还是年轻的体育锻炼者在练习时如果出现以下情况： 心电图显示心肌缺血、心律失常、中重度心绞痛、头晕、胸闷气短、共济失调等神经症状, 应该由医生检查并排除危险后再恢复运动。

3.4  肿瘤患者的运动处方

恶性肿瘤患者的运动处方, 应根据患者的自身情况, 结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化制定, 不同癌种、不同分期的患者功能障碍异质性很大, 目前并没有根据特定的癌种或治疗方案推荐不同的运动处方。《美国人身体活动指南第2版(2018)》中适用于恶性肿瘤生存者的重要建议包括避免不活动,每周累积至少150～300min的中等强度有氧运动, 或75～150min较大强度的有氧运动(如果可能的话), 每周至少2天进行抗阻运动, 在进行有氧运动和阻力运动时, 结合平衡能力和柔韧性运动。 运动处方以运动频率(frequency)、强度(intensity)、时间(time)、类型(type), 即FITT为要素进行制定, 详见表2。

3.5  运动处方的调整

仍有一部分恶性肿瘤患者可能无法耐受循证FITT, 因此应基于患者的耐受性对运动处方进行调整,运动处方以低强度、缓慢进展可以降低症状加重的风险。 可考虑的调整变量包括： 降低运动的强度, 减轻运动持续时间, 减少运动的频率, 以及调整运动方式。

3.6  肿瘤患者运动的注意事项

(1) 一般注意事项。

(2) 特殊注意事项。

4  总结与展望

随着各领域运动医学的研究深入, 运动对健康的益处已经越来越清晰。 越来越多的基础研究发现运动对机体微环境改善、免疫力提高、神经系统功能维护等都有积极作用, 人群队列研究发现, 适当的运动能有效降低人群、心血管疾病患者及肿瘤患者的全因死亡风险。 运动可以减少恶性肿瘤的发生风险, 降低转移和复发风险, 提高肿瘤患者的生活质量, 并可能改善其生存结局。 虽然动物试验和流行病学研究证实了运动对肿瘤的防治作用, 但是针对具体的肿瘤类型, 肿瘤分期和不同的抗肿瘤治疗手段, 个体化的运动处方需要进一步明确。 国内癌症生存者运动锻炼更倾向于单纯有氧运动及选择舒缓的运动方式, 如太极、气功、八段锦等项目, 虽然受众广泛、易于推广, 但缺乏高质量的临床研究, 可借鉴国外的研究设计方法, 探索适合国内癌症生存者体力活动的实践方案。

共识组推荐, 第一是要患者动起来, 动起来就比静坐有益； 第二是要动到一定的程度, 在一定范围内增加运动量与更低的死亡风险相关； 第三是要选择最佳运动时间, 已有研究显示, 运动时间不同带来的代谢调整的结果不一样； 第四是要选择最合适的运动方式, 要考虑普适性, 能够容易开展, 比如步行。 运动治疗对恶性肿瘤预防和治疗的推广和应用是一项巨大的挑战, 需要临床肿瘤学、分子肿瘤学、系统医学和运动生理学等不同学科之间的协同合作。 随着运动肿瘤学的不断发展, 在未来的10年内, 运动治疗作为肿瘤整合治疗的重要组成部分, 必将成为肿瘤预防、治疗与康复领域健康管理标准中的基本要素, 运动治疗终将会作为抗肿瘤治疗的重要治疗手段, 使患者的临床获益最大化。

推荐建议

癌症患者在治疗期间和治疗后, 可以安全地进行适度运动, 应该“避免不活动”。

建议进行适量运动以改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关副反应, 如癌因性疲乏、抑郁与焦虑、淋巴水肿等, 提高患者生活质量。

建议所有肿瘤患者在开始运动干预之前进行运动风险评估, 以评估疾病、治疗或合并症可能带来的风险。

建议恶性肿瘤患者进行运动能力测试, 如6min步行试验。

建议肿瘤患者在有监督或监督和家庭相结合的情况下锻炼。

恶性肿瘤患者的运动处方, 应根据患者的运动风险评估、运动能力测试结果, 结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化制定。 运动处方应包括有氧运动、抗阻练习和柔韧性练习, 根据综合评估结果组合运动方式： 建议每周3～5天进行150min中等强度或75min较大强度有氧运动。 抗阻运动每周2～3天, 涉及主要肌肉群(胸部、肩部、手臂、背部、腹部和腿部),至少1组, 8～12次重复。 柔韧性练习每周2～3天。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国科学： 生命科学》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2022.6.7