《α受体阻滞剂降压治疗中国专家共识》（2022）要点

1976年,α受体阻滞剂开始用于降压治疗,作为高血压治疗药物已有40多年时间。α受体阻滞剂曾作为六大类一线降压药之一被指南推荐,但因为在降压和降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT)中α受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂相比并未显示出明显优势,其临床应用价值因此受到质疑,主要高血压指南不再推荐其作为一线降压药。近年来,学术界对α受体阻滞剂的临床应用价值有了新的认识,除了若干强适应证,还可以作为难治性高血压的附加治疗药物，但其临床应用既不充分,也缺乏合理指导,因此未能发挥其重要的治疗作用。本共识通过分析α受体阻滞剂的临床研究证据,评价α受体阻滞剂治疗高血压的疗效与安全性,希望能为α受体阻滞剂的合理应用提供指导。

1  α受体阻滞剂在中国的应用现状

1.1  指南推荐

2021年《高血压基层合理用药指南》纳入的15种基本降压药中α受体阻滞剂有2种： 乌拉地尔与酚妥拉明。乌拉地尔针剂用于高血压危象及重度、极重度、难治性高血压患者紧急快速降压治疗,酚妥拉明针剂用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象。此外,口服乌拉地尔与其他α受体阻滞剂适应证一致,用于原发性高血压、嗜铬细胞瘤导致的继发性高血压及肾性高血压等。

1.2  临床应用现状

α受体阻滞剂在我国高血压治疗中的应用非常少,不少具有明确适应证的高血压患者都未能接受α受体阻滞剂治疗,因而失去其治疗获益。

2  α受体阻滞剂的药理学

2.1  分类、药代动力学特征与用法

α受体阻滞剂可按照其与α受体结合时间的长短分为短效与长效α受体阻滞剂两大类。前者与α受体结合较弱,维持时间较短,作用温和,代表药物有酚妥拉明和妥拉唑啉等。后者作用持续时间长,药效持久,降压效果显著而稳定,是目前临床常用的降压药,代表药物为多沙唑嗪、特拉唑嗪等。多沙唑嗪有普通片及缓释片两种剂型,缓释片的血浆药物浓度较平片更为平稳,作用时间更久,降压效果更平稳。

2.2  药理学特点

3  α受体阻滞剂的降压作用、临床研究证据及临床应用观点

3.1  α受体阻滞剂治疗高血压的作用机制

交感神经异常激活是高血压发病机制之一,其导致的外周阻力增加,也是原发性高血压基本血流动力学特点之一。α肾上腺素能受体是交感神经发挥作用的两种主要受体之一,阻断位于血管平滑肌细胞上的α₁受体,可抑制交感神经活性,舒张阻力与容量血管,降低外周血管阻力,减少舒张期心脏负荷,增加器官血流量,改善组织灌注,有效降低血压。有些α受体阻滞剂如乌拉地尔等兼具兴奋中枢5-羟色胺能神经元抑制交感神经的作用,可双重抑制中枢与外周交感神经活动,降压效果更加显著。

3.2  α受体阻滞剂治疗高血压的临床研究证据

3.2.1  短期降压疗效研究

3.2.2  长期降压治疗预后研究

4  α受体阻滞剂治疗高血压及相关疾病的临床应用

4.1  难治性高血压

推荐意见：  α受体阻滞剂可作为难治性高血压联合治疗方案的第四或第五种降压药。

4.2  继发性高血压

4.2.1  原发性醛固酮增多症筛查

推荐意见：  推荐α受体阻滞剂作为原发性醛固酮增多症筛查期间的降压药。

4.2.2  嗜铬细胞瘤

推荐意见：  推荐α受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤术前控制血压及高血压危象治疗。

4.3  特殊类型高血压

4.3.1  高血压合并良性前列腺增生(BPH)

推荐意见：  多沙唑嗪、特拉唑嗪用于高血压合并BPH患者的降压治疗,具有降低血压和改善BPH症状双重疗效。

4.3.2  高血压合并慢性肾脏病(CKD)

推荐意见：  推荐多沙唑嗪、特拉唑嗪用于高血压合并CKD患者的附加降压治疗。

4.3.3  高血压合并代谢综合征

推荐意见：  多沙唑嗪、特拉唑嗪用于高血压合并代谢综合征的降压治疗,具有改善糖脂代谢的额外获益。

4.3.4  高血压急症

推荐意见：  推荐静脉使用乌拉地尔作为控制高血压急症的一线临床用药。

5  临床建议

5.1 适应证

α受体阻滞剂一般不作为高血压一线治疗药物。该类药物的主要特点是没有明显的代谢不良反应,因此可用于合并糖尿病及高脂血症的高血压患者,也可用于合并外周血管病、哮喘的患者。不同α受体阻滞剂的疗效有一定差异；高血压患者的临床特征、合并症、合并用药情况等均可影响α受体阻滞剂的反应性,因此应遵循个体化用药原则。通常,α受体阻滞剂需要从小剂量开始使用,逐渐加大剂量,滴定到降压达标后,如果耐受良好,再维持滴定剂量。α受体阻滞剂的适应证见表4。

表4  α受体阻滞剂的适应证（适用情况//常用药物推荐）

难治性高血压： 联合治疗第三种或第四种药物 // 多沙唑嗪、特拉唑嗪

原发性醛固酮增多症的筛查： 原发性醛固酮增多症筛查期间控制血压药物 // 多沙唑嗪、特拉唑嗪

嗜铬细胞瘤： 嗜铬细胞瘤切除术前降压一线用药 // 多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚苄明   急性期推荐静脉使用酚妥拉明

高血压合并良性前列腺增生： 良性前列腺增生优先推荐药物 // 多沙唑嗪、特拉唑嗪

高血压合并慢性肾脏病： 合并慢性肾脏病患者推荐用药 // 多沙唑嗪、特拉唑嗪

高血压合并代谢综合征： 合并代谢综合征患者推荐用药 // 多沙唑嗪、特拉唑嗪

高血压急症： 高血压急症一线用药 // 静脉使用乌拉地尔

5.2  禁忌证

α受体阻滞剂的主要不良反应为体位性低血压、心动过速、鼻塞等,也可引起恶心、呕吐、腹痛,诱发或加剧消化道溃疡,少数患者出现嗜睡、乏力等中枢症状,故体位性低血压、近期心肌梗死、胃肠道梗阻患者禁用,胃炎、胃溃疡、心力衰竭患者慎用。

α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速等心律失常,诱发或加剧心绞痛,故冠心病患者慎用。有喹唑啉类药物过敏史的患者,禁用多沙唑嗪、特拉唑嗪等唑嗪类α受体阻滞剂。

5.3  主要联合用药建议

如患者血压未控制,α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂联合应用,但一般不作为首选,通常在一线降压药物联合治疗血压仍不达标时使用。

与β受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时,应先使用α受体阻滞剂,再使用β受体阻滞剂；停药顺序为：先停用β受体阻滞剂,再停用α受体阻滞剂。

难治性高血压患者合并高尿酸血症不宜使用利尿剂时,或长期使用β受体阻滞剂导致男性性功能障碍等不良反应时,均可考虑优先使用α受体阻滞剂作为ACEI+CCB的第三种降压药。

5.4  用药时间  

乌拉地尔等短效α受体阻滞剂应根据临床需要使用,常为短时间内一次性给药；特拉唑嗪、多沙唑嗪等长效α受体阻滞剂应根据剂型不同给药,通常,普通片应在每晚睡前服用,而缓释剂型可根据血压情况在睡前或白天服药。一项研究显示,清晨服用4mg多沙唑嗪缓释剂可显著降低24h动态收缩压(7～10mmHg)和舒张压(5～10mm Hg)。α受体阻滞剂的缓释剂型体位性低血压发生率较低。在BPH患者中,使用多沙唑嗪缓释剂4mg/d,12周体位性低血压发生率仅为1.9%。

5.5  不良反应/副作用

5.5.1  体位性低血压   α受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压,初次使用或停药后再次使用者要特别注意。建议患者初始用药时睡前服用,尽量不要开车,或者从事一些危险性工作,以降低体位性低血压的风险。在使用α受体阻滞剂的过程中需监测立位血压,以预防体位性低血压的发生。如若发生,应迅速安排平躺,并可予快速饮水扩大血容量,还可以采取收缩肌肉等措施加大外周血管阻力,增加回心血量,如抬脚趾、双腿交叉收缩、抬腿等。夜间睡眠时床头可抬高10°～20°或10cm,以减少夜间高血压和夜尿的风险。

5.5.2  心血管事件风险  α受体阻滞剂是否增加心力衰竭风险还需要进一步研究。由于充血性心力衰竭是高血压严重的并发症,因此暂不推荐合并心力衰竭的患者选择α受体阻滞剂进行降压治疗。

5.5.3  其他不良反应   α受体阻滞剂治疗的其他不良事件还包括头晕、头痛、眩晕、嗜睡、心悸、心动过速、腹痛、消化不良、口干、恶心等。普通片的不良反应率较缓释片高,因此建议优先选择缓释剂型,并提醒患者缓释剂型应完整吞服,不应咀嚼、掰开或碾碎。

6  小结

α受体阻滞剂的作用机制明确,降压效果肯定,安全性较高,适应人群较广,且具有改善糖脂代谢、保护肾功能等优势。对于难治性高血压以及合并BPH、血糖血脂异常、CKD等有显著疗效；对于高血压急症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症筛查等也具有重要的临床应用价值。因此,尽管α受体阻滞剂并非高血压一线治疗药物,但仍可在多种临床情况下发挥重要的治疗作用。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《α受体阻滞剂降压治疗中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华高血压杂志》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2022.5.27