《结核病重症患者营养评估及营养支持治疗专家共识》（2022）要点

【摘要】 结核病与机体营养状态之间存在着双向的关系，相互影响，互为因果。结核病可以导致营养风险发生，易出现营养相关性疾病，如营养缺乏、免疫功能低下、电解质紊乱等；反之，营状况差可导致机体淋巴细胞减少，细胞免疫功能低下，易患结核病和其他感染性疾病。营养不良状态是影响成人结核病重症患者预后及死亡的独立危险因素，但关于结核病重症患者的营养评估及营养支持治疗，我国尚缺乏相关指导性文件。因此，为使结核病重症患者得到规范的个体化营养评估及营养支持治疗，改善患者预后，降低病亡率，中国人民解放军总医院第八医学中心和《中国防痨杂志》编辑委员会联合组织专家，结合我国目前结核病营养支持治疗的经验和方法，以及美国和欧洲最新的肠内肠外营养指南，共同拟定《结核病重症患者营养评估及营养支持治疗专家共识》。本共识阐述了结核病重症患者进行营养评估及营养支持治疗的重要性，常用营养制剂种类，并针对结核病重症患者营养评估及营养支持治疗的原则和标准、营养要素种类和给予方式、不同结核病重症类型、合并症及特殊人群的营养支持治疗等给出了推荐意见。

结核病与机体营养状态之间存在着双向的关系，相互影响，互为因果。结核病可以导致营养风险发生，易出现营养相关性疾病，如营养缺乏、免疫功能低下、电解质紊乱等；反之，营养状况差可导致机体淋巴细胞减少，细胞免疫功能低下，易患结核病和其他感染性疾病。

结核病重症患者进行营养评估及营养支持治疗的重要性

结核病重症定义为可能危及生命、需要更高水平护理的结核病。营养不良会增加活动性结核病的发病风险。营养不良不仅是结核分枝杆菌潜伏感染进展为活动性结核病的危险因素，而且一旦结核病发展，还会增加药物不良反应的发生、疾病复发和死亡的风险。由于营养不良既是结核病的原因，也是结核病的后果，营养状况也可能成为疾病严重程度的标志。结核病重症患者相对于普通结核病患者营养状况更差，其体内分解代谢增加，合成代谢下降，且患者食欲差，进食量少，此时机体就会消耗储存的脂肪、蛋白质和其他营养素，临床表现为消瘦与免疫功能低下，甚至发生恶病质。因此，营养评估及营养支持治疗对于结核病重症患者至关重要。

常用营养制剂

一、肠内营养制剂

1. 按氮源分类：  可分为8类，即氨基酸型、短肽型和整蛋白型。前两类制剂也称为要素型肠内营养制剂，氮源以蛋白水解物为主，经少量消化过程即可吸收。其中，氨基酸型营养制剂主要为低脂的粉剂，无渣，对胰腺外分泌系统和消化液分泌的刺激较小，不需要消化液或极少消化液就可以吸收，因此，适用于肠道功能减退的患者；而短肽型营养剂不含乳糖，避免了可能因乳糖不耐受而引起腹泻和脂代谢障碍等一系列不良反应，低渣，需少量消化液吸收，排泄量少，因此，适用于有胃肠功能减退或有部分胃肠功能的患者，但要注意的是，短肽型营养剂本身也有可能会引起腹泻，使用时需观察患者耐受情况。

2. 按临床用途分类：  可分为2类，即通用型和疾病特异型。

二、肠外营养制剂

肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。

1. 碳水化合物制剂：

2. 氨基酸制剂：

8. 脂肪乳制剂：

4. 电解质制剂：

5.  维生素及微量元素制剂：

结核病重症患者进行营养支持治疗的推荐意见

一、关于营养评估及营养支持治疗的原则和标准的推荐

推荐意见1：  建议结核病重症患者首先进行营养风险筛查[应用营养风险筛查评分简表（NRS2002）],同时进行营养风险评分(NUTRIC Score)。（高级证据、强推荐）

推荐意见2：  建议使用基于体质量估算能量消耗的简单公式来估算能量需求(即：35～50kcal•kg^-1•d^-1），并在危重症早期采用允许性低热量营养策略%如果有条件、建议使用间接测热法确定能量需求。（高级证据，强推荐）

推荐意见3：  建议根据患者病情提供能量、避免过高或过低能量摄入。（高级证据、强推荐）

推荐意见4：  结核病重症患者应根据其营养状态提供合理的营养咨询，制定营养支持治疗处方，并贯穿整个疗程，建议遵循营养不良的五阶梯治疗方案。（高级证据、强推荐）

推荐意见5：  建议患者接受营养支持治疗后进行血糖监测，通常前2d至少每4h测量1次,适时给予胰岛素治疗。（中级证据、强推荐）

二、关于营养支持治疗的营养要素种类和给予方式的推荐

推荐意见6：  建议结核病重症患者在住院期间、可逐步给：1.2～1.5g kg^-1•d^-1的蛋白质；肾功能不全者蛋白摄入量控制在0.8～1.0 g kg^-1•d^-1。(中级证据、强推荐)

推荐意见7：  建议肠内营养给予碳水化合物及肠外营养给予葡萄糖的补充量均不应超过5mg•kg^-1•d^-1。（中级证据、强推荐）

推荐意见8：  建议肠外营养应常规包含静脉脂肪乳制剂、并且需根据患者的个体耐受情况调节用量。（中级证据、强推荐）

推荐意见9：  血流动力学稳定且胃肠道功能正常的危重患者早期肠内营养可获益。（中级证据、强推荐）

推荐意见10：  留置胃管应作为启动肠内营养的标准方法、经胃喂养不耐受且应用促进胃动力药物无效的患者应使用幽门后喂养。（高级证据、强推荐）

推荐意见11：  建议存在肠内营养禁忌证的严重营养不良患者可早期逐步给予肠外营养、而不是无营养治疗。（高级证据、强推荐）

推荐意见12：  建议结核病重症患者肠内营养支持时注意纠正肠道微生态紊乱。（中级证据、强推荐）

三、关于针对结核病重症类型、合并症以及特殊人群的推荐

推荐意见13：  建议出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者根据胃肠道情况选择肠内营养和肠外营养、肠内营养从滋养型喂养过渡至足量喂养。（中级证据、强推荐）

推荐意见14：  结核性脑膜炎推荐采用全营养支持、首选肠内营养、为达到目标喂养量、建议与肠外营养联合应用、对于存在肠内营养禁忌证的患者、应尽早开始TPN治疗。（中级证据、强推荐）

推荐意见15：  血流动力学不稳定的休克患者不宜早期使用肠内营养。（中级证据、强推荐）

推荐意见16：  建议部分性肠梗阻患者尽可能选择肠内营养、当营养状况无法满足或出现肠不耐受时选择肠外营养；完全性肠梗阻的患者则需要禁食、并采用肠外营养。（中级证据、强推荐）

推荐意见17：  结核病重症合并糖尿病患者建议在糖尿病专用型肠内营养制剂的基础上制定个体化营养干预措施、监测患者血糖指标，目标为既保证充足营养摄入，又维持血糖稳定。（中级证据、强推荐）

推荐意见18：  建议合并肝衰竭患者需监测实验室指标，须针对肝衰竭患者尽早制定和实施个体化的营养干预措施。（中级证据，强推荐）

推荐意19：  建议结核病合并肾病患者的能量需求应尽可能使用间接测热法进行评估。如果不能使用间接测热法测量，建议像其他行营养支持患者一样，对能量摄入目标进行个体化评估。（中级证据、强推荐）

推荐意见20：  建议老年结核病重症患者进行临床虚弱评分，并摄入充足的食物，尤其保证蛋白质摄入，延长老年人拔除气管插管后管饲时间，以防误吸的发生。（中级证据、强推荐）

结 语

结核病是一种慢性感染性疾病，也是一种营养不良相关性疾病，结核病重症患者的营养不良问题尤为突出，营养评估和营养支持治疗是结核病重症患者诊疗措施的重要组成部分。但由于对结核病重症患者的营养评估和营养支持治疗仍存在重视度不够的情况，相关工作任重道远。本共识为国内首个结核病重症患者营养评估和营养支持治疗相关规范化文件，但因编者水平有限，难免存在疏漏和不足，各种营养评估和营养支持治疗方式对于结核病重症患者远期生存效果的影响仍然存在着较多疑问，值得进一步探索。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《结核病重症患者营养评估及营养支持治疗专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国防痨杂》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

   2022.5.12