《细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识》（2022）要点

肝脓肿（LA）是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。LA常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿（PLA）最常见，占肝脓肿发病率的80%。PLA 临床主要表现为发热、腹痛、白细胞及C反应蛋白等炎症指标升高，但也有部分患者腹部症状及体征不明显，体格检查缺乏特异性，容易造成漏诊、误诊。随着医学技术的进展，PLA的诊断率与治愈率已显著提高，死亡率已低至10% 以下。但近年来随着糖尿病、恶性肿瘤、使用免疫抑制等患者增多，临床上肝胆有创操作增多，以及多重耐药和高毒力致病菌株的产生，PLA 的病因、病原体和临床表现发生相应变化，给临床诊治工作带来了新的挑战；同时随着介入治疗的发展及应用，PLA治疗策略也发生了变化。急诊科作为肝脓肿首诊的主要科室之一，临床诊治工作须做到快速、高效且精准。本共识旨在通过回顾细菌性肝脓肿相关临床研究和指南、整合专家意见、结合急诊诊疗具体情况等来进行制定。

1  PLA 流行病学

专家意见1   细菌性肝脓肿发病率呈上升趋势，急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。

1.1  发病率

PLA在各个地区的发病率略有差异，这与各地区患者的基础疾病、地理气候差异、医疗技术水平不同相关。

1.2  危险因素

目前认为肝胆或胰腺疾病、胰十二指肠手术、肝移植手术等是PLA潜在的危险因素。急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。另外中老年、高血压病史、恶性疾病病史（如结直肠癌病史）等亦被视作PLA的独立危险因素。

2  感染途径

专家意见2   胆源性和门静脉感染途径导致的细菌性肝脓肿发病率在下降，隐源性肝脓肿已成为细菌性肝脓肿最常见的感染方式。

2.1  胆源性感染

2.2  门静脉感染

2.3  血流播散感染

2.4  直接肝脏感染

2.5  隐源性感染

3  PLA的诊断与鉴别诊断

3.1  PLA 的临床表现及病原学构成

专家意见3   细菌性肝脓肿患者腹部症状及体征常不明显，易造成漏诊、误诊，无典型腹痛的患者不能排除肝脓肿可能。

PLA 的典型临床表现为发热和腹痛，其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻等。腹部症状和体征通常局限于右上腹，包括疼痛、肌卫、肝区叩击痛，甚至有反跳痛等。约半数的肝脓肿患者可出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。部分PLA患者病初缺乏右上腹痛、黄疸等典型症状及体征，仅表现为发热，所以因发热首诊的患者，在进行充分的问诊、体格检查及胸部影像学评估后仍不能明确感染病灶时，应考虑肝脓肿的可能性，特别是合并糖尿病的患者。PLA 临床表现的非特异性可能延迟疾病的诊断。

临床表现不典型的原因可能有： 脓肿早期较小或脓肿位置较深未累及肝包膜；早期应用抗菌药物延缓病情进展；高龄患者应激反应及腹痛等不适感觉减弱；细菌毒力较弱；被腹部其他疾病掩盖。若患者出现顽固性呃逆、胸痛等症状，需考虑脓肿靠近膈肌，形成反应性胸腔积液，并应怀疑有混合性感染可能。脓肿破裂是一种罕见的并发症。

专家意见4   肺炎克雷伯杆菌是中国细菌性肝脓肿的主要致病菌，尤其在糖尿病患者中感染比例有上升趋势。

专家意见5   高毒力型肺炎克雷伯杆菌感染所致PLA患者易出现肝外侵袭综合征，其中眼内炎虽发病率低，但危害严重，需高度警惕。

3.2 实验室检查及微生物培养

专家意见6   细菌性肝脓肿患者应尽可能在抗菌药物使用前完善病原学检测，高通量测序可协助精确诊断病原微生物。

对感染患者行病原学检测是十分关键的。PLA患者应尽可能在抗菌药物使用前完善病原学检测，如血培养，有条件的情况下尽早完善脓液培养。近年来宏基因组测序（mNGS）技术被应用于临床检验，可以快速、精确地检出致病微生物 。

专家意见7   血培养阳性的细菌性肝脓肿患者降钙素原（PCT）明显升高，PCT的动态监测在细菌性肝脓肿的诊治中有一定指导价值。

PLA患者实验室检查可见胆红素、 转氨酶升高，67%～90% 的患者出现血清碱性磷酸酶升高，均需动态密切随访。其他实验室检查的异常包括静脉血中白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、PCT及其他炎症因子等炎症指标的升高，严重感染可出现相应脏器功能指标异常，如心肌肌钙蛋白升高、凝血指标异常、血肌酐升高、低白蛋白血症、贫血（正细胞正色素性贫血）及血小板下降等。有研究显示白细胞及白蛋白水平与脓肿大小密切相关，脓肿越大，血白细胞升高越明显，同时血清白蛋白下降越明显。

3.3  影像学检查

专家意见8   超声检测仍然是诊断细菌性肝脓肿的一线手段，急诊超声的普及和推广对于PLA，特别是临床症状不典型的PLA的早发现、早治疗有益。

PLA的早期发现和诊断常常通过超声、CT或 MRI，结合临床感染性表现确诊。

（1）超声：

（2）CT：

（3）MRI：

3.4  鉴别诊断

（1）阿米巴肝脓肿：

（2）原发性肝癌：

（3）胆道感染：

（4）右膈下脓肿：

（5）肝血管瘤：

4  PLA 的治疗

4.1  初步评估和支持治疗

PLA 患者入院后需完善全身状况的评估并给予支持治疗。病情评估包括生命体征监测、营养风险评估、脏器功能评估等。对于病情稳定的患者，在抗菌治疗的同时应酌情予以补充优质蛋白。对于并发多脏器功能衰竭的患者，应予以积极保护脏器功能，如呼吸衰竭的患者予机械通气辅助呼吸，肾功能衰竭的患者予以床旁连续性肾脏替代治疗，肝功能衰竭的患者积极保护肝脏功能，必要时可考虑行人工肝治疗，心功能衰竭的患者在明确诱因后酌情对症支持治疗；对于正在行免疫抑制治疗的患者，需综合评估调整原治疗方案，及时减量或停用免疫抑制药物等。对于合并休克的患者，应积极予以充分补液扩容，必要时可使用血管活性药物，同时注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。中药皮硝有消肿清火、泻下、软坚等功效，可局部外敷促进肝脓肿成熟液化。

4.2  原发病的筛查和治疗

消除及控制潜在病因是治疗PLA的基础，PLA原发病的治疗尤为重要。合并糖尿病的PLA患者需加强血糖管理，但应注意防止低血糖的发生，一般在治疗后的10～14天易发生低血糖；既往有胆道操作史，肝脓肿(感染)与胆道相通的患者，ERCP有助于引流肝脓肿；合并消化道肿瘤的患者在PLA治疗结束后需尽早进行肿瘤的内外科治疗；存在感染性心内膜炎的患者抗菌药物选择方面应覆盖阳性菌等。药物治疗、介入穿刺引流治疗是治疗PLA的基本手段，需根据临床实际情况采用个体化治疗策略。对于巨大肝脓肿、穿刺引流效果不理想的患者，可考虑外科手术治疗。

4.3  PLA 的抗菌治疗

专家意见9   早期经验性应用抗菌药物应在考虑原发病因的基础上尽可能全面覆盖肝脓肿常见致病菌，根据药敏结果及时调整药物治疗方案。

专家意见10   经验性抗菌药物治疗首选三代头孢+甲硝唑，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑。

（1）经验性抗菌药物的选择及治疗疗程

（2）特殊况下的抗菌选择：

肝脓肿伴脓毒症休克/MODS：

怀疑导管相关感染：

免疫抑制宿主伴或不伴有中性粒细胞减少：

4.4  PLA的穿刺引流

专家意见11   超声或CT引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流是细菌性肝脓肿治疗的重要方法，应尽早实现引流。

专家意见12   PLA合并凝血功能异常的患者在补充凝血因子、血小板基础上尽早完善穿刺引流。

4.5  PLA的手术治疗

出现以下情况建议行手术治疗： 脓肿有高度破溃风险，或已经破溃形成腹膜炎、胸膜炎；合并其他胆道疾病需手术的PLA。经规范的药物及介入治疗（经皮穿刺引流7d）病情无明显改善者；脓肿内容物黏稠致引流不畅或堵塞引流管；多房性及多发性PLA。

4.6  PLA并发眼内炎的治疗

专家意见13   PLA眼内炎的治疗包括全身使用抗菌药物，玻璃体腔注药术和玻璃体切除术。

5  PLA 患者的随访

专家意见14   定期随访，随访时间根据脓肿大小而定。临床随访指标包括症状及体温、白细胞计数以及血清CRP、PCT等炎症指标水平。仅在临床症状持续或引流不佳的情况下进行影像学随访；影像学消退要比临床症状和生化指标改善慢得多。尼泊尔的一项研究对 102例细菌性肝脓肿患者进行随访，发现10cm以下脓肿超声消退的平均时间为16周；10cm 以上脓肿超声消退的平均时间为22周。

6  总结

细菌性肝脓肿是细菌通过各种途径侵入肝脏导致的肝内局灶性炎症及化脓性渗出，其中隐源性肝脓肿发病率逐年升高。细菌性肝脓肿的患者临床症状和体征往往不典型，容易造成临床误诊或漏诊。B超仍然是肝脓肿诊断的一线检测手段。近年来肺炎克雷伯杆菌成为我国细菌性肝脓肿的主要致病菌，高毒力的肺炎克雷伯菌易引起肝外侵袭综合征。尽早完善病原学检查是治疗细菌性肝脓肿的基石，血及脓液的高通量测序对于常规培养阴性的患者有助于病原体早期诊断。超声或CT引导下的经皮肝脓肿穿刺置管引流是获取病原学依据的重要手段，同时也是细菌性肝脓肿的首选疗法。在获得病原学依据前建议经验性抗菌治疗，因目前尚无高质量临床数据支持，治疗方案需动态评估病情并结合培养和药敏结果及时调整。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2022年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

     2022.5.14