《新型冠状病毒感染疫情防控期间胸痛中心常态化运行专家共识（2022修订版）》要点

2022年《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程中国专家共识》在疫情暴发初期发布，指引全国胸痛中心及时调整救治策略，兼顾疫情防控和急性高危胸痛疾病的规范救治，取得了显著的成绩。

本共识修订的主要依据是《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》、《新型冠状病毒感染者转运工作方案（第二版）》和《新冠病毒抗原检测应用方案（试行）》等法规性文件，由于各地疫情防控形势和政策不同，各胸痛中心单位的医疗资源配置和协调机制也有差别，本共识所制定的相关建议为原则性指引，各胸痛中心单位可以在此基础上根据本地区的感染控制政策和医院实际情况进行调整，在平衡感染控制与胸痛疾病救治需要的原则下，制订适合本地区、本医院的工作流程和实施细则。同时要遵循中国胸痛中心认证标准，树立“流程即法规”的意识，坚持不懈做好常态化疫情防控形势下的胸痛疾病救治工作。

更新重点

1. 由于病毒变异、疫苗接种等因素影响，新冠病毒感染导致肺炎的病例大大减少，依据国家相关政策，本共识不再强调新型冠状病毒肺炎，而改为新冠病毒感染（含新型冠状病毒肺炎确诊及疑似病例、核酸阳性病例）。

2. 鉴于当前全国多地出现疫情波动，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》调整了流行病学筛查的基本内容，同时增加了健康码及行程码查询。

3. 根据国家发布的疫情风险等级将不同地区划分为新冠病毒疫情高、中、低风险地区及无疫情地区。中高风险地区的界定以国家或当地政府的发布为准，所有封控区、管控区及防范区均执行中高风险地区诊疗流程。未被列入中高风险地区属于低风险地区，其中过去连续28d内无新增本土或输入性病例及需要进行排查的密接/次密接者的地区可以按照无疫情地区对待，建议执行胸痛中心的常规诊疗流程。

4. 关于疫情地区新冠病毒感染的排除条件，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》和临床实践进行了更新，不再要求胸部CT扫描和血液淋巴细胞比例降低等诊断条件，强调核酸检测的地位，有条件的地区可加做抗原检测以加快对高病毒载量感染者的排除速度。对于无流行病学史和临床疑似症状者，将48h内核酸阴性作为低风险地区排除新冠病毒感染的基本条件，而中高风险地区则以无明确流行病学暴露史（密接及次密接）和疑似症状、48h内间隔24h以上的2次核酸阴性作为排除条件，但以上条件均需附加末次核酸检测后无新冠病毒感染暴露风险。对于具备以上条件的急性高危胸痛患者，建议按照胸痛中心的常规流程救治。

5. 针对医院所在地区的不同疫情风险等级，制订了急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺动脉栓塞的不同诊疗方案及相应的工作流程图，以指引不同疫情风险等级地区的胸痛中心平衡好疫情防控与高危胸痛患者的救治，最大限度地为高危胸痛患者提供最佳的治疗。

6. 为基层胸痛中心高危胸痛患者提出了基于风险评估的转诊建议。

7. 关于预防感染防护措施，依据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》要求，将原来的一、二、三级防护修改为各岗位、各类不同操作的标准防护和额外防护，同时删除了对院内诊疗及医院转运过程中防护措施的详细描述，各医院应按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》和《新型冠状病毒感染者转运工作方案（第二版）》的总体原则，结合当地政府及医院的要求制订相应的防护措施细则。

1  疫情期间急性胸痛患者的分诊及接诊

2  明确诊断为ACS患者的救治

2.1  明确诊断STEMI的救治

2.1.1  低风险地区

（1）低风险地区有PPCI能力的医院（图2）：  对于明确诊断为STEMI的患者如果能完全排除新冠病毒感染（无流行病学史和症状，48h内核酸阴性报告。各医院可根据当地相关政策调整），应该按照胸痛中心的常规流程进行PPCI治疗。对于不具备流行病学和临床表现但无48h内核酸阴性报告者，应立即核酸采样但无需等待核酸结果，执行标准防护下的PPCI流程，但术后需转入隔离病房或缓冲区监护，待核酸阴性结果后再转冠心病重症监护室（CCU）普通床位，核酸阳性者转新冠病毒感染定点医院。对于流行病学及临床症状可疑有新冠病毒感染的STEMI患者，应进入发热门诊进行溶栓筛查，没有禁忌证者原则上就地进行溶栓治疗，溶栓禁忌或拒绝溶栓者应在额外防护下进行PPCI治疗，术后进入隔离病房额外防护下监护，等待核酸结果后决定是转入CCU普通床位或新冠定点医院进行后续治疗。在上述原则下，还需强调胸痛中心的时间节点管理要求，若因核酸采样或采取防护措施等导致预期从患者进入医院大门到导丝通过（door-to-wire，D-to-W）时间大于90min的，要改用溶栓策略。

（2）低风险地区实施转运PCI为主的医院（图3）：  对于低风险地区以转运PCI为主要策略的医院，若能排除新冠病毒感染可能，应尽可能执行常规转运PCI流程。对无流行病学和临床表现但无48h内核酸阴性结果者，若能在首次医疗接触后120min内完成转运PCI，应立即完成核酸采样后在标准防护下执行转运PCI流程，术后进入隔离监护病房等待核酸结果；若不能在120min内完成转运PCI，则执行溶栓流程。对于流行病学或临床症状筛查提示可疑新冠病毒感染者，首选就地溶栓策略，溶栓成功者等待核酸结果再决定是否转运至上级PCI医院。对具有溶栓禁忌证者或者溶栓失败者应在额外防护下转运至PCI医院，但需提前与上级医院协调好相关防护要求。

  （3）低风险地区以溶栓为首选策略的基层胸痛中心：  仍应以溶栓为首选。若溶栓成功，待核酸结果阴性后，转运至上级PCI医院，核酸阳性者转入就近的新冠定点医院进行后续治疗。若溶栓不成功，则在额外防护下转运至有条件的医院行补救PCI治疗，但需在转运前与上级PCI医院协调好相关防护要求。

2.1.2  中高风险地区  本共识建议以48h内2次核酸检测结果均为阴性且末次核酸检测后无流行病学暴露史及症状者作为对非集中隔离人员排除新冠病毒感染的基本条件。各地应根据当地政策确定非高危人群排除新冠病毒感染的具体条件。对于有条件的中高风险地区可考虑将抗原检测作为新冠病毒感染的快速筛查手段，有利于早期筛查出阳性患者，但不宜作为确诊依据，阴性者不能完全排除新冠病毒感染。

（1）中高风险地区具有PPCI能力的医院（图4）：  明确诊断为STEMI的患者，如有48h内2次核酸阴性结果，且末次核酸检测后无流行病学暴露史或新冠病毒感染症状，建议加做抗原检测，阴性后可执行常规PPCI流程，术后可转CCU普通床位。但若因核酸采样等延误不能在90min内完成 PPCI 则应改为溶栓治疗。对于不能完全排除新冠病毒感染的STEMI患者，则应首选溶栓治疗，若存在溶栓禁忌证或溶栓失败，则应在额外防护下实施PPCI或补救性PCI，术后进入隔离监护病房等待核酸检查结果。

（2）中高风险地区实施转运PCI策略为主的医院（图5）：对于能完全排除新冠病毒感染险的STEMI患者，若与上级医院的常规转诊渠道畅通并预计首次医疗接触后120min内能够完成转运PCI者，则可实施常规转运PCI，否则应选择溶栓。实施转运PCI者需提前与上级接受转诊医院协调好相关流程及防护措施。对于不能完全排除新冠病毒感染者应首选溶栓治疗，溶栓成功后可等待本次核酸检测结果后再转运。有溶栓禁忌证或者溶栓失败者应在额外防护措施下实施转运PCI或补救PCI。

（3）中高风险地区以溶栓为主要再灌注策略的医院：  建议仍然以溶栓为首选，溶栓后90min判断是否成功，成功者可等待核酸检测结果再转运，溶栓失败者应在标准（可疑新冠病毒感染者额外）防护措施下实施转运。

2.1.3  标准防护和额外防护下的急诊PCI手术  本共识建议急诊PCI术中采用《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》中关于急诊手术的相关要求实施防护。对于尚未完全排除新冠病毒感染但属于低风险人群实施标准防护措施，包括医用防护口罩、工作帽、手套、防护服、护目镜或面屏、鞋套。而对新冠病毒感染疑似病例及确诊病例必须实施额外防护，即在标准防护基础上增加转运途中的空气和地面消毒、导管室内设备防控、空气地面及设备物品表面消毒措施。有条件的医院应设置专门的负压导管室或者指定一个专门的导管室进行此类患者的手术，该导管室应在感染控制部门指导下做好三区二通道方案及术前术后消杀预案。

（1）转运：

（2）导管室准备：

（3）人员准备：

（4）PCI过程：

（5）急诊PCI术后团队及导管室管理：

2.2  非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的救治

  本共识强调无疫情地区要遵循胸痛中心常规流程，疫情低风险地区原则上应结合流行病学和临床症状筛查、48 h内核酸结果等综合判断NSTE-ACS患者是否属于可以排除新冠病毒感染或者新冠病毒感染可能性极低者，该类患者可以按照常规途径实施2h内急诊PCI治疗。不能排除、疑似或确诊新冠病毒感染者，应在积极药物保守治疗下进行二次评估，若仍属于缺血极高危则应在标准甚至额外防护措施下实施紧急PCI治疗，以挽救患者的生命。中高风险地区则原则上应强调在规范的药物治疗基础上进行二次评估，若仍属于缺血极高危，意味着患者的生命面临着严重的威胁，应该在防护措施下进行紧急介入治疗（图6）。缺血高危患者原则上等待核酸阴性结果后实施早期PCI治疗，核酸结果阳性者应权衡风险-获益后决定是否在新冠病毒感染期间实施介入治疗，缺血低危确诊/疑似或不能完全排除合并新冠病毒感染的患者原则上不在疫情严重期间进行介入治疗。

3  急性主动脉夹层及肺动脉栓塞的诊治

3.1  主动脉夹层

基本原则：主动脉夹层的基本处理流程同ACS。

3.2  肺动脉栓塞

  低风险地区进行流行病学和临床新冠病毒感染筛查后排除新冠病毒感染可能或新冠病毒感染可能性极低者应按照常规流程进行诊疗。对于急性肺动脉栓塞的救治，基本原则是尽可能依托具有CTA条件的首诊医院完成全部诊疗过程，即使是高危的肺动脉栓塞，亦可在上级医院的指导下进行溶栓治疗。因此，原则上不应转诊。有溶栓禁忌证的高危肺栓塞患者，可以考虑参照ACS的急诊PCI流程在防护下实施介入治疗。

4  院前急救及医院之间的患者转运

4.1  呼救“120”入院的胸痛患者的救治

除了无疫情地区外，承担院前急救的救护车应加强医护人员的自身防护。若临床能够完全排除新冠病毒感染，则可遵循胸痛中心常规流程；若疑似新冠病毒感染，则进入发热门诊筛查；若仅凭临床特征不能确定是否疑似新冠病毒感染，则送至急诊科进行排查。

对于救护车首份心电图明确诊断为STEMI的患者，且在再灌注时间窗内，在疫情低风险地区且患者可以基本排除新冠病毒感染或新冠病毒感染可能性极低，可执行胸痛中心的常规流程实行绕行急诊直达导管室。但在中高风险地区不建议绕行。对于不能排除新冠病毒感染可能及中高风险地区的患者，预计到达医院实施再灌注时间会延误时，如果已有成熟的院前溶栓经验，并有良好的防护条件，在进行远程传输并确认STEMI诊断后，可以开展院前静脉溶栓治疗，溶栓后根据患者的新冠病毒感染的风险程度送往就近医院的急诊科/发热门诊进行后续诊疗。

4.2  医院之间转运胸痛患者

  胸痛中心强调的是区域协同，要求在最短时间内将急性胸痛患者转运至具有救治能力的地点接受最佳治疗。无疫情地区应执行常规转诊流程。低风险地区尽可能在完成新冠病毒感染筛查前提下按照常规流程实施转运。但在疫情严重地区，应遵循传染病防控优先原则，充分利用区域协同救治体系所建立的远程医疗网络，使急性胸痛患者尽早明确诊断并采用风险-效益比最大化的治疗手段，原则上是就地诊疗为主，尽可能减少转运以降低新冠病毒感染风险，只有当首诊医院不具备基本诊疗条件时方可转运至其他医疗机构。

对于中高风险地区确实需要转诊的患者，应落实好转诊救护车人员的防护措施，并需提前与上级接受转诊医院协调好转运事宜。建议有条件的基层医院在首诊时完成核酸采样和送检工作，并追踪结果，及时向上级医院通报，以最大限度缩短排除或者确诊新冠病毒感染的时间。

5  数据库管理及时间节点记录

6  培训教育及持续质量改进

〔本资料由朱明恕主任医师根据《新型冠状病毒感染疫情防控期间胸痛中心常态化运行专家共识（2022修订版）》编写〕

（本共识刊登于《中国介入心脏病学杂志》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

    2022.5.12