《肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识》（2022）要点

1  制定共识的意义

1.1  背景

肝细胞癌（简称肝癌）复发率高、可切除率低，新辅助及转化治疗是解决这些难题的重要途径。肝切除术是肝癌最主要的根治性手段。早期肝癌患者［主要是中国肝癌分期（CNLC）a 期、b 期和部分a 期］适合手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗手段，中位生存期可超过5年。然而，肝癌术后短期复发率较高，5年复发转移率高达70%，多数患者术后生存不理想。中国约64％的肝癌患者初诊时已至CNLC 期和期[ 巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）B期和C期]，绝大多数已不宜首选手术切除。对于这部分中晚期患者，经新辅助治疗或转化治疗后行手术切除可能获得更好的疗效。一项10 966 例原发性肝癌患者外科治疗分析结果显示，部分b～a 期患者仍可从手术切除中获益，但5年复发率高达 80%（表1）。因此，如何降低肝癌术后复发率、提高根治性切除率是改善预后的关键。围绕上述难题，肝癌新辅助治疗和转化治疗应运而生，成为延长无瘤生存期和创造手术机会的重要途径。

1.2  新辅助及转化治疗在肝癌领域仍存在待统一的问题

新辅助治疗和转化治疗在结直肠癌治疗中已被广泛应用，但在肝癌领域仍存在许多亟待解决的临床和科学问题。目前，两者在概念和治疗方式上尚未被明确界定，临床中对于新辅助及转化治疗的患者人群划分尚存在争议。治疗目标不同导致治疗方式选择、疗程长短和评估标准等也存在不同。研究者已在肝癌新辅助及转化治疗领域开展了初步探索，但高级别研究证据仍然有限，尚未形成公认的标准化模式。

1.3  制定本共识的主要目的及意义

2021年6月，《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》的发布对转化治疗的策略和实施过程进行了重点阐述，为转化治疗的临床实践奠定了基础。为了进一步厘清新辅助及转化治疗的概念，明确不同患者人群的治疗目标，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院消化道肿瘤多学科协作组于2021年7月启动《肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识（2021版）》制定工作，旨在结合国内肝癌诊疗特点，为术前治疗决策提供指导性建议，进一步规范新辅助及转化治疗的实施路径和方式。

2  新辅助及转化治疗的定义及目标

2.1  新辅助治疗

新辅助治疗是指对于技术上可切除[R0切除、剩余肝脏体积（FLR）足够]、具有高危复发因素的肝癌患者，在术前先进行系统治疗或局部治疗等以缩小肿瘤，尽早消灭不可见微小病灶或增加手术切缘，从而降低术后复发率。

2.2  转化治疗

肝癌不可切除的原因指不能实施安全的手术切除，包括肝功能无法耐受、FLR不足；或无法保障切缘阴性、病灶无残留（即实现R0切除）。

3  新辅助治疗策略

3.1  新辅助治疗患者人群

新辅助治疗以降低复发为目标导向。结合中国指南及具体国情，对于初始可行根治性切除（包括CNLC a～a 期/BCLC A期或超出BCLC标准但可切除），同时存在术后高危复发因素的患者，在手术前均可考虑行新辅助治疗。由于目前肝癌新辅助治疗高级别证据有限，CNLCa期、b期和部分a期可直接实现R0切除的患者不建议在临床实践中进行新辅助治疗。

明确的肝癌高危复发因素包括：肉眼癌栓、微血管侵犯（MVI）、多个肿瘤、卫星结节、淋巴结转移等。

3.2  新辅助治疗周期

对于术前新辅助治疗周期的把握至关重要，应确保在有限的时间范围达到治疗目标，控制新辅助治疗的“失败率”。新辅助治疗的周期一般推荐为 1.5～3 个月（最长不超过4个月），争取达到治疗目的后尽快手术（无论病灶缩小与否）。

3.3  新辅助治疗方法

3.3.1  介入治疗

（1）经导管动脉栓塞化疗（TACE）：

（2）肝动脉灌注化疗（HAIC）：

3.3.2  放射治疗

3.3.3  系统治疗  系统治疗手段的日趋丰富为肝癌新辅助治疗提供了新的思路。已有系统治疗用于新辅助治疗研究的初步结果出炉，但这些治疗方案的术后获益尚需大规模临床研究的进一步验证（表 2）。

3.4  共识推荐

现阶段高级别新辅助治疗研究证据仍然有限。此外，并非所有患者均能够从新辅助治疗中获益。原则上早期肝癌临床上不建议直接进行新辅助治疗。需经过MDT团队充分评估，预测患者术后复发转移的风险，筛选新辅助治疗获益人群。在以降低复发为目标进行新辅助治疗时，应严格限制治疗周期，选择相对安全、对手术影响较小的治疗方案。

4  转化治疗策略

转化治疗的目标是消除肝癌不可切除因素，达到能够安全施行R0切除的手术标准。具体而言，转化治疗的特点即采用积极的治疗方案，将危险的手术转化为安全的手术、将不可切除的手术转化为可根治性切除的手术。转化治疗的周期可相对于新辅助治疗延长，以达到上述标准为目的，治疗时间不受严格限制。

4.1  针对FLR不足的转化治疗

4.1.1  针对FLR不足的转化治疗患者人群  针对FLR不足的转化治疗是从外科学意义上消除不可切除因素，目标人群为根治性手术后FLR不足的 CNLC a～b期患者。

4.1.2  针对FLR不足的转化治疗目标  肿瘤切除后FLR不足，术后发生肝衰竭风险极大。针对FLR不足的转化治疗应达到的治疗目标为：通过特定手段促进肝脏体积快速增生，由FLR不足转变为FLR足够，满足肝切除术的要求后，将不可切除的肝癌转化为可安全切除，即将危险的手术转化为安全的手术。

目前针对FLR不足的治疗方法包括： 门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）的二步肝切除术、PVE联合 TACE或肝静脉栓塞（HVE）的二步肝切除术、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。

4.2  针对无法达到R0切除的转化治疗

4.2.1  针对无法达到R0切除的转化治疗患者人群  目标人群为因肿瘤负荷初始无法实现R0切除的患者。对于这部分因肿瘤体积过大、主要血管侵犯等无法实现R0切除的患者，可通过转化治疗创造R0切除的手术机会，进一步提高远期疗效 。

4.2.2  针对无法达到R0切除的转化治疗目标  总体目标是争取肿瘤缩小和降期（包括原发灶缩小或数目减少、门静脉癌栓或转移灶消失），从而获得根治性切除的机会。

5  MDT团队在新辅助及转化治疗中的必要性

基于肝癌本身的异质性，肝癌多模式、多学科的治疗特点，在新辅助及转化治疗过程中实施 MDT 管理是必要的。必须建立相对固定的多学科团队，为肝癌患者提供个体化的治疗决策。患者在确定新辅助治疗前，需要经过MDT团队术前进行充分的评估，预测患者术后复发转移风险，平衡患者是否能够从新辅助治疗中获益。在新辅助及转化治疗的过程中，不同治疗方案存在各自的优势和缺陷，具体采用的治疗方式和手段、治疗后手术时机的把握、治疗过程中的不良反应管理等需要不同学科间的反复沟通讨论（图1）。制定并实施治疗策略后，应定期开展MDT讨论，以保证可根据患者的病情变化及时对治疗方案进行调整，使患者最大程度获益。

6  尚待探讨的问题

新辅助及转化治疗的患者类型建议采用的治疗方案如下。

手术切除：

转化治疗：

新辅助治疗：

具体患者类型及特征的进一步细化，有待临床专家共同探讨。

7  结语

新辅助治疗及转化治疗是中晚期肝癌术前治疗的重要策略。转化治疗现已形成相关共识，而新辅助治疗领域的证据尚待完善。随着治疗手段的更新发展，高质量临床试验的陆续开展，可为新辅助治疗提供进一步的循证累积。在汇聚共识的基础上，中国专家的探索将为肝癌术前治疗的理念与方式提供科学指导，从而提高中国肝癌的总体生存率。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《肝癌电子杂志》2022年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

           2022.5.7