《子宫内膜癌诊治指南（2022年版）》要点

 

一、概述

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一，多发生于围绝经期及绝经后妇女。随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率近20年呈持续上升和年轻化趋势。子宫内膜癌作为继宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤,约占妇科恶性肿瘤的20%～30%。部分发达城市的子宫内膜癌发病率已达妇科恶性肿瘤第一位。

子宫内膜癌的治疗应采用以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平，规范诊断依据、诊断和鉴别诊断，治疗原则及治疗方案，现提出子宫内膜癌诊治指南。本指南借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南[如美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、国际妇产科协会（FIGO）指南等]，并结合我国以往指南进行修订。本指南适用于子宫内膜样腺癌、特殊类型子宫内膜癌（透明细胞癌、浆液性腺癌）以及子宫癌肉瘤。在临床实践中，子宫内膜癌强调有计划的、合理的综合治疗，并重视个体化治疗。临床医师需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行规范治疗。对于本指南未涵盖的临床病例，建议主管医师根据患者情况，给予合理的个体化治疗，鼓励参加临床试验。

二、诊断技术和应用

（一）危险因素人群的监测筛查。

根据发病机制和生物学行为特点将子宫内膜癌分为雌激素依赖型（型）和非雌激素依赖型（型）。雌激素依赖型子宫内膜癌大部分病理类型为子宫内膜样腺癌，少部分为黏液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌病理类型包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。大部分子宫内膜癌属于型。型子宫内膜癌的发生与无孕激素拮抗的雌激素持续刺激直接相关，缺乏孕激素对抗，子宫内膜长期处于过度增生的状态，进一步发展为子宫内膜癌。型子宫内膜癌的发生机制至今尚不完全清楚。主要危险因素如下。

1. 生殖内分泌失调性疾病：

2. 肥胖、高血压、糖尿病，又称为子宫内膜癌三联征：

3. 初潮早与绝经晚：

4. 不孕不育：

5. 卵巢肿瘤：

6. 外源性雌激素：

7. 遗传因素：

8. 其他：

9. 生活方式：

（二）临床表现。

1. 发病年龄

70%～75%的患者为绝经后妇女，平均年龄约 55岁。

2. 症状

（1）阴道流血：  少数早期子宫内膜癌可能无任何症状，临床上难以发现。但90%子宫内膜癌的主要症状为各种阴道流血。

1）绝经后阴道流血：

2）月经紊乱：

（2）阴道异常排液：

（3）疼痛：  多为下腹隐痛不适，可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因病变扩散至子宫旁组织韧带或压迫神经及器官，还可出现下肢或腰骶部疼痛。

（4）其他：  晚期患者可触及下腹部增大的子宫，可出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。

3. 体征

在子宫内膜癌早期，多数患者没有明显的相关阳性体征。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病，因此应关注相关系统体征。一般查体中，应注意是否因长期失血导致贫血而出现贫血貌。触诊锁骨上、颈部及腹股沟淋巴结是否肿大。专科查体时应行妇科三合诊检查。早期患者盆腔检查大多正常，有些患者子宫质地可稍软。晚期病变侵及宫颈、宫旁组织韧带、附件或淋巴结显著增大者，三合诊检查可触及宫颈或子宫颈管质硬或增大、子宫主韧带或子宫骶韧带增厚及弹性下降、附件肿物以及盆壁处肿大固定的淋巴结。

（三）辅助检查。

子宫内膜癌的辅助诊断技术包括经腹或经阴道超声、磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层显像（PET）检查等。血清肿瘤标记物检查也有助于鉴别良、恶性病变。但最终确诊需要依赖病理学检查。

1.  血液生化检查

子宫内膜癌可以出现血色素下降。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病，需重视血糖、血脂等方面结果。还要进行肝功能、肾功能检查。

2.  肿瘤标志物检查

子宫内膜癌无特异敏感的标志物。部分患者可出现CA125 或CA19-9、CA153或HE4异常，与组织学类型、肌层浸润深度及子宫外受侵等因素具有相关性，对疾病诊断及术后病情监测有一定的参考价值。

3. 影像学检查

（1）超声检查：  目前比较强调绝经后出血患者以超声进行初步检查。经阴道超声检查可以了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等，为最常用的无创辅助检查方法。

（2）盆腔MRI：  是子宫内膜癌的首选影像学检查方法。

（3）CT：  CT对早期病变诊断价值仍有限。CT优势在于显示中晚期病变，评价病变侵犯子宫外、膀胱、直肠情况，显示腹/盆腔、腹膜后及双侧腹股沟区淋巴结转移、以及腹盆腔其他器官及腹膜转移情况。对于有 MRI 禁忌证的患者应选择CT扫描。

（4）PET：  较少用于子宫内膜癌初诊患者。

4. 子宫内膜活检

子宫内膜的组织病理学检查是诊断的最后依据。

子宫内膜活检的适应证包括：绝经后或绝经前不规则阴道出血或血性分泌物，排除子宫颈病变者；无排卵性不孕症多年的患者；持续阴道排液者；影像学检查发现子宫内膜异常增厚或宫腔赘生物者。对一些能产生较高水平的雌激素的卵巢肿瘤患者，如颗粒细胞瘤等，也应行子宫内膜活检。

5. 细胞学检查

（四）子宫内膜癌的诊断标准。

病理学诊断标准：  子宫内膜的组织病理学检查及子宫外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学诊断为子宫内膜癌，此为金标准。

（五）鉴别诊断。

1. 异常性子宫出血：

2. 老年性阴道炎：

3. 子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤：

4. 宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌：

（六）病理学诊断。

病理诊断是子宫内膜癌诊断的金标准。

1.  癌前病变

将子宫内膜增生分为两类，即伴有非典型性的增生和不伴有非典型性的增生两类。

2.  子宫内膜癌

在病理诊断时，主要包含以下5种主要病理类型。

（1）子宫内膜样癌：

（2）浆液性癌

（3）透明细胞癌

（4）未分化癌和去分化癌

（5）子宫内膜混合型腺癌

（6）子宫癌肉瘤

三、子宫内膜癌分期

手术-病理分期能较全面准确地反映子宫内膜癌的转移、浸润状况，并由此制定正确的术后治疗方案，便于不同的肿瘤治疗中心进行疗效的比较。目前采用FIGO2009年发布的手术病理分期标准（表1）。

四、治疗

子宫内膜癌治疗原则：  子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评估以制订治疗方案。手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外，都应进行全面的分期手术。对于伴有严重内科并发症、高龄等不宜手术的各期子宫内膜癌患者，可采用放疗和药物治疗。严格遵循各种治疗方法适应证，避免过度治疗或治疗不足。强调有计划的、合理的综合治疗，并重视个体化治疗。

（一）外科治疗。

1. 全面分期手术及辅助治疗方式选择子宫内膜癌的手术分期原则：

2. 型子宫内膜癌：

3. 几个特殊问题

3. 手术并发症及处理：

（二）放射治疗。

除对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗，包括体外放疗联合近距离放疗。放疗在子宫内膜癌中常为对术后患者的辅助治疗。

1.  体外放疗

针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织，对于宫颈受累者还应包括骶前淋巴结区。

2.  近距离放疗

传统子宫内膜癌的腔内治疗，没有一个公认的剂量参照点。现在建议采用三维影像为基础的治疗计划，根据临床肿瘤实际情况个体化给予放疗剂量。治疗靶区包括全部子宫体、子宫颈和阴道上段组织。

3. 术后辅助治疗的推荐建议

（1）子宫内膜样腺癌

（2）非子宫内膜样癌

4. 治疗技术及剂量推荐

参照 NCCN 指南给出子宫内膜癌放疗的治疗手段，包括体外放疗和（或）近距离放疗。

（三）系统性化疗和激素治疗。

1. 系统性化疗：  系统性化疗主要应用于晚期（FIGO分期～期）或复发患者以及特殊病理类型患者。对于IB期、G3的高危组患者，NCCN指南也推荐进行术后辅助化疗改善预后，但仅为2B类推荐。系统性化疗推荐联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗,异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，I类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤）， 依维莫司/来曲唑（子宫内膜样腺癌），卡铂/紫杉醇/曲妥珠单抗（HER-2阳性浆液性腺癌）。 如患者无法耐受联合化疗，单药如顺铂、卡铂、多柔比星、表柔比星脂质体、 紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓泊替康、贝伐珠单抗、多西他赛（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等可作为可供选择的化疗方案。

2. 靶向治疗：  免疫检查点抑制剂及酪氨酸激酶抑制剂作为新型靶向治疗制剂，在基于分子标记物指导的子宫内膜癌二线治疗中显示了抗肿瘤活性。

3. 激素治疗

激素治疗推荐用药包括大剂量高效孕激素、他莫昔芬（两者可交替使用）、芳香化酶抑制剂、氟维司群等。激素治疗仅用于分化较好的子宫内膜样腺癌，用于需保留生育功能的年轻早期子宫内膜癌患者及晚期、复发性或无法手术的患者。以高效药物、大剂量、长疗程为佳。

（四）综合治疗。

1. 手术后的辅助治疗

期患者的术后治疗需根据患者有无高危因素进行评估。高危因素包括：年龄＞60岁、肿瘤深肌层浸润、淋巴脉管间隙浸润、低分化、高危组织类型。补充治疗以放疗为主，阴道残端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。对于具有高危因素（B期、淋巴脉管间隙浸润、G3）的早期患者的可辅以化疗。GOG249研究还引入高中危因素进一步细分评估是否行术后放疗。如年龄在50～69岁，有两个危险因素；或年龄<50岁，有三个危险因素；或年龄≥70岁，有一个危险因素。此类患者可行体外放疗。危险因素包括组织学分级2级或3级、侵犯深肌层（外 1/2肌层）、淋巴脉管间隙浸润。

期患者的术后处理需结合手术方式和是否存在高危因素辅以放疗±化疗。-期：治疗需个体化。

2.不全手术分期/意外发现子宫内膜癌的后续治疗

不全手术分期多指未切除双侧卵巢或未行淋巴结清扫。

3.  复发性子宫内膜癌的治疗

期和期患者术后复发率约15%，其中 50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。

影像学检查证实没有远处转移的局部复发：

孤立转移灶：

播散性病灶：

（五）特殊类型子宫内膜癌（浆液性腺癌、透明细胞癌）的综合治疗。

子宫浆液性腺癌与子宫内膜透明细胞癌：  治疗原则： 无论分期早晚，均应进行与卵巢癌细胞减灭缩瘤术相同的全面手术分期，包括盆／腹腔冲洗细胞学检查、全子宫双附件切除术、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术、大网膜切除术及腹膜多点活检术。晚期则行肿瘤细胞减灭术。

子宫癌肉瘤：  其恶性程度高，早期即可发生腹腔、淋巴、血循环转移。治疗原则：治疗总体原则同上述浆液性癌及透明细胞癌。既往认为，异环磷酰胺是子宫内膜癌肉瘤最有效的单药。

（六）保留生育功能患者指征和方法。

符合下列所有条件才能保留生育功能：

在患者激素治疗后可能需要应用一些辅助生殖技术，包括枸橼酸氯米芬、人工授精和体外受精。

（七）中医治疗。

中医从整体观念出发，实施辨证论治，有助于子宫内膜癌患者术后功能的恢复，减少放、化疗的不良反应，增强放疗、化疗的效果，提高机体的免疫力，减少并发症的发生，改善癌症相关症状和生活质量，对防止肿瘤复发转移及延长生存期起到一定作用。

五、预后

子宫内膜癌的预后影响因素和分期明显相关。早期患者影响预后的高危因素包括深肌层受累、淋巴间隙受累、肿瘤分化差（G3）、特殊肿瘤类型、宫颈受累等。术后最重要的预后因素是有无淋巴结转移，即手术病理分期的提高。肿瘤分级和肌层受累深度可反应淋巴结转移的概率，淋巴间隙受累则淋巴结转移的概率增加。有鳞状细胞成分的恶性肿瘤，肿瘤的侵袭性主要和其中腺体的分化程度相关。而型子宫内膜癌较型子宫内膜癌预后差。

六、随访

完成治疗后患者前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随访时复查；有临床适应证时应行影像学检查。因为对于期患者而言，无症状阴道复发率只有2.6%，术后无症状患者不推荐阴道细胞学检查。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《子宫内膜癌诊治指南（2022年版）》编写〕

（本指南源自医脉通网站，出处：国家卫健委官网，制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

  2022.4.23