《胰腺癌诊疗指南2022年版》要点

 

一、概述

近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显的上升趋势。2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性位列第10位，女性第9位，占恶性肿瘤相关死亡率的第4位。中国国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特指胰腺导管腺癌）

近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放射治疗、纳米刀消融治疗、粒子源植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。

为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。虽然该指南旨在帮助临床决策，但它不能纳入所有可能的临床变化。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤。

二、诊断技术与应用

（一）高危因素。

胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。非遗传性危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。遗传性危险因素：家族遗传也是胰腺癌的高危因素，大约 10%胰腺癌病例具有家族遗传性。

（二）临床表现。

胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。主要临床表现包括：

1. 腹部不适或腹痛：

2. 消瘦和乏力：

3. 消化道症状：

4. 黄疸：

5. 其他症状：

（三）体格检查。

胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。

1. 消瘦：

2. 黄疸：

3. 肝脏肿大：

4. 胆囊肿大：

5. 腹部肿块：

6. 其他体征：

（四）影像检查。

根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位病变的前提。

1. 超声检查：  超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌诊断的初筛检查方法。

2. CT检查：  具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。

3. MRI及磁共振胰胆管成像检查：  不作为诊断胰腺癌的首选方法，随着 MR 扫描技术的改进，时间分辨率及空间分辨率的提高，大大改善了 MR 的图像质量，提高了 MRI 诊断的准确度。

4. 正电子发射计算机体层显像（PET/CT）/和 PET-MRI：  显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。临床实践过程中：不推荐作为胰腺癌诊断的常规检查方法，但它可以作为 CT 和（或）MRI的补充手段检查不能明确诊断的病灶，有助于区分肿瘤的良恶性，然而其对于诊断小胰腺癌作用有限。PET/CT检查在排除及检测远处转移病灶方面具有优势，对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及糖类抗原19-9（CA19-9）显著升高的患者，推荐应用。在胰腺癌治疗后随访中，鉴别术后、放疗后改变与局部肿瘤复发，对CA19-9升高而常规影像学方法检查结果阴性时，PET/CT有助于复发转移病灶的诊断和定位。对不能手术而行放化疗的患者可以通过葡萄糖代谢的变化早期监测疗效，为临床及时更改治疗方案以及采取更为积极的治疗方法提供依据。

5. 超声内镜（EUS）：  在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度； 特 别是超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS 也有助于肿瘤分期的判断。

6. ERCP在胰腺癌诊断中的作用：  胰腺癌最常见的ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。

7. 骨扫描：  探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度。

（五）血液免疫生化检查。

1. 血液生化检查：  早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。另外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况。

2. 血液肿瘤标志物检测：  临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有CA19-9、 癌胚抗原（CEA）、糖类抗原 125（CA125）等，其中 CA19-9 是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。

（六）组织病理学和细胞学诊断。

组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。

1. 胰腺癌的细胞病理诊断

2. 胰腺癌的组织病理学诊断

3. 免疫组化检查

4. 胰腺癌病理诊断报告

（七）胰腺癌的鉴别诊断。

1. 慢性胰腺炎：

2. 壶腹癌：

3. 胰腺囊腺瘤与囊腺癌：

4. 胆总管结石：

5. 胰腺其他占位性病变：

三、胰腺癌的分类和分期

（一）胰腺癌的组织学类型。

（二）胰腺癌的分期（AJCC，第8版）。

1. 胰腺癌TNM分期中 T、N、M的定义。

（1）原发肿瘤（pT）

（2）区域淋巴结（pN）

（3）远处转移（pM）。

2.胰腺癌TNM分期（表1）

四、治疗

（一）治疗原则。

  多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基础，可采用多学科会诊的模式，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理地应用现有的诊疗手段，以求最大幅度地根治、控制肿瘤，减少并发症和改善患者生活质量。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等。对拟行放、化疗的患者，应作Karnofsky（附件7）或ECOG评分（附件8）。

（二）外科治疗。

1. 手术治疗原则

手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。

（1）无瘤原则：

（2）足够的切除范围：

（3）安全的切缘：

（4）淋巴结清扫：

2. 术前减黄

3. 根治性手术切除指证

（1）年龄<80岁，全身状况良好、多学科评估心/肺/肝/肾功能可以耐受手术。

（2）临床分期为期以下的胰腺癌。

（3）无肝脏转移，无腹水。

（4）术中探查肿物局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。

（5）无远处播散和转移。

4. 手术方式

5. 胰腺切除后残端吻合技术

6. 围手术期药物管理。

7. 并发症的处理及处理原则

8. 肿瘤可能切除者的外科治疗

9. 局部晚期不可切除胰腺癌的外科治疗

（三）内科治疗。

胰腺癌内科药物治疗可应用于各个期别的患者，包括可切除和临界可切除患者的术前新辅助/转化治疗、根治术后患者的辅助治疗、以及局部晚期或转移复发患者的治疗。内科药物治疗不仅可以延长患者的生存时间，同时可减轻晚期患者的疼痛、提高生存质量。根据患者病情及体力状况评分适时地进行药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。推荐内科药物治疗前对局部晚期和转移性胰腺癌进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。对晚期转移性胰腺癌标准治疗失败的患者，可考虑在有资质的基因检测机构行高通量测序来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。

1.  可切除或临界可切除胰腺癌的新辅助/转化治疗

可切除或临界可切除患者的新辅助/转化治疗的目的是提高手术R0切除率，从而延长患者无病生存期和总生存期。但目前尚缺乏高级别临床研究证据，建议开展相关临床研究。

2.  可切除胰腺癌的术后辅助治疗

根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证，均应行辅助化疗。辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物（5-FU、卡培他滨或替吉奥）为基础的治疗；体能状态良好的病人，建议联合化疗，包括吉西他滨+卡培他滨、mFOLFIRINOX 等。

3.  不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌

不可切除的局部晚期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床研究。目前，治疗不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的常用化疗药物包括：吉西他滨、白蛋白结合型紫杉醇、5-FU/LV、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、替吉奥、卡培他滨。靶向药物包括厄洛替尼。

（四）放射治疗。

放射治疗是胰腺癌的重要局部治疗手段之一，贯穿各个分期。可手术切除局限性胰腺癌，如因内科疾病不耐受手术或拒绝手术，推荐精准根治性放射治疗结合同期化疗增敏，是提高这部分患者长期生存的新选择。临界可手术切除患者可直接接受高剂量放疗或联合化疗，根据治疗后疗效决定是否行手术切除。同期放化疗是局部晚期胰腺癌的首选治疗手段。

1. 胰腺癌的放疗指征

（1）可手术切除胰腺癌

（2）临界可切除的胰腺癌

（3）局部晚期胰腺癌

（4）寡转移性胰腺癌

（5）复发性胰腺癌

（6）术后辅助放疗

2. 放疗技术

3. 放疗靶区

4. 放疗剂量

5. 同期化疗

6. 术中放疗

（五）ERCP及相关治疗。

单纯的诊断性ERCP操作已不推荐作为胰胆系统疾病的诊断首选，而更多的是进行治疗性ERCP操作过程中进行胰胆管造影诊断。

1. ERCP用于胰腺癌术前减黄的治疗

2. ERCP在无手术适应证胰腺癌治疗中的作用

（六）介入治疗。

胰腺癌的介入治疗主要包括：针对胰腺癌及胰腺癌转移瘤的介入治疗及胰腺癌相关并发症的治疗，主要治疗手段包括经动脉灌注化疗、消融治疗、PTCD、胆道支架植入、消化道支架植入、出血栓塞治疗、癌痛腹腔神经丛阻滞治疗（CPN）。

1. 介入治疗原则

（1）必须具备数字减影血管造影机、CT/MR、超声等影像引导设备，严格掌握临床适应证及禁忌证，强调规范化和个体化治疗。

（2）介入治疗主要适用于以下情况

经影像学检查评估不能手术切除的局部晚期胰腺癌。

因其他原因失去手术机会的胰腺癌。

灌注化疗作为特殊形式的胰腺癌新辅助化疗方式。

术后预防性灌注化疗或辅助化疗。

伴肝脏转移的胰腺癌。

控制疼痛、出血、消化道梗阻及梗阻性黄疸等胰腺癌相关并发症的治疗。

2. 经动脉灌注化疗

（1）胰腺癌的灌注化疗：

（2）胰腺癌肝转移的灌注栓塞化疗：

3. 消融治疗

操作医师必须经过严格培训和足够的实践积累，治疗前应全面充分的评估患者的全身状况，肿瘤情况（大小、位置、数目等），并注意肿瘤与周围邻近器官的关系，制定合适的穿刺路径及消融范围。强调选择合适的影像引导技术（超声、CT 或 MRI）及消融手段（如不可逆电穿孔治疗）。

4. 胰腺癌并发症的介入治疗

（1）黄疸的介入治疗：

（2）消化道梗阻的介入治疗：

（3）出血的介入治疗：

（4）癌痛神经阻滞治疗：

（七）支持治疗。

终末期胰腺癌患者常见的症状可分为4类：  疼痛、营养不良、梗阻性黄疸、肿瘤相关性血栓等。最佳支持治疗应贯穿胰腺癌治疗的始终，尤其以终末期患者为主，目的是预防或减轻临床症状，提高生活质量。

1.  控制疼痛

疼痛治疗以镇痛药物治疗为基础，常需要联合运用手术、介入、神经阻滞、化疗、放疗、心理等多学科合作和多方式联合，选择最佳的镇痛治疗方法。首先需要明确疼痛的原因，对于消化道梗阻或穿孔等急症引起的非癌性疼痛，常需外科处理。镇痛药物治疗遵循 WHO三阶梯镇痛药物治疗。对于癌痛，要明确疼痛的程度，根据患者的疼痛程度，按时、足量口服阿片类止痛药。

2.  改善营养状况

对胰腺癌患者需要进行常规营养筛查及评估，如果有营养风险或营养不良，应该给予积极的营养支持治疗，以预防或迟滞癌症恶病质的发生发展。

（八）胰腺癌的中医药治疗。

中医药有助于促进胰腺癌术后机体功能恢复，减少放疗、化疗及靶向药物治疗的毒性反应，缓解患者症状，改善患者生活质量，可能延长生存期，可以作为胰腺癌治疗的重要手段之一，可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用。

五、诊疗流程和随访

（一）胰腺癌诊疗流程。

（二）随访。

随访的主要目的是发现尚可接受根治为目的的治疗的潜在转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量。胰腺癌术后患者，术后第1年，建议每3个月随访1次；第2～3年，每3～6个月随访1次；之后每6个月随访1次。随访项目包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA 等血清肿瘤标志物，超声、X线、胸部薄层CT扫描、上腹部增强CT等。随访时间至少5年。怀疑肝转移或骨转移的患者，加行肝脏MRI和骨扫描。晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，应至少每2～3个月随访1次。随访包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部CT、上腹部增强CT等检查，必要时复查PET/CT。随访目的是综合评估患者的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《胰腺癌诊疗指南2022年版》编写〕

（本指南源自医脉通网站，出处：国家卫健委官网，制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

  2022.4.23