《胃癌诊疗指南（2022年版）》要点

 

一、概述

胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据2020年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。本指南所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现。

早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有： 上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；食欲减退、嗳气、反酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：体重减轻、贫血、乏力。胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便隐血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。

（二）体征。

一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征；上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块， 应考虑Krukenberg瘤的可能；胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；锁骨上淋巴结肿大；直肠前窝肿物；脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。

（三）影像检查。

1. X线气钡双重对比造影

定位诊断优于常规CT或MRI，对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。

2. 超声检查

超声检查（US）因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者的常规影像学检查。

3. CT

CT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。不推荐使用CT作为胃癌初诊的首选诊断方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。

4. MRI

推荐对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。

5. 正电子发射计算机体层成像

正电子发射计算机体层成像（PET-CT）可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。

6. 单光子发射计算机体层摄影

骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内的病灶有一定的假阴性率，可与MRI结合提高探测能力。

7. 肿瘤标志物

建议常规推荐CA72-4、癌胚抗原（CEA）和CA19-9， 可在部分患者中进一步检测甲胎蛋白（AFP）和 CA125，CA125对于腹膜转移，AFP对于特殊病理类型的胃癌，均具有一定的诊断和预后价值。

8. 胃镜检查

（1）筛查：

1）筛查对象：  只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法。我国建议以40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条和第2～6条中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：年龄40岁以上，男女不限；胃癌高发地区人群；幽门螺杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。

2）筛查方法：见图1。

血清PG检测：  我国胃癌筛查采用PG浓度≤70μg/L且 PG/PG≤3.0作为胃癌高位人群标准。根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。

胃泌素17（G-17）：  血清G-17浓度检测可以诊断胃窦（G-17水平降低）或仅局限于胃体（G-17水平升高）的萎缩性胃炎。

上消化道钡餐：  不推荐使用 X 线消化道钡餐进行胃癌筛查。

内镜筛查：  内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，近年来无痛胃镜发展迅速，并已应用于胃癌高危人群的内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查的患者接受度。

（2）内镜检查技术

1）普通白光内镜：

2）化学染色内镜：

3）电子染色内镜：

4）放大内镜：

5）EUS：  

6）其他内镜检查技术：

（3）胃镜检查操作指南：

9. EUS

EUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，在胃癌T分期（特别是早期癌）和N分期不亚于或超过CT，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系，并可通过 EUS 引导下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率，但EUS为操作者依赖性检查，因此，推荐在医疗水平较高的医院或中心。

（四）胃癌的诊断标准及内容。

1. 定性诊断

采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型，还应该明确Laurén分型及 HER2表达状态。

2. 分期诊断

胃癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。

3. 临床表现

临床表现不能作为诊断胃癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。

（五）鉴别诊断。

1. 胃良性溃疡

2. 胃淋巴瘤

3. 胃肠道间质瘤

4. 胃神经内分泌肿瘤

5. 胃良性肿瘤

三、胃癌的病理与分期

（一）术语和定义。

1. 胃癌

来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。

3. 早期胃癌

局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移。

4. 进展期胃癌癌组织侵达固有肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移。

5. 食管胃交界部腺癌

（二）标本类型及固定。

（三）取材及大体描述指南。

（四）病理诊断分型、分级和分期方案。

1. 组织学分型（见附录）：

2. 组织学分级

3. 胃癌分期

4. 新辅助治疗后根治术标本的病理学评估

（五）病理报告内容及指南。

（六）内镜下切除病理报告中的几个问题。

1. 肿瘤侵犯深度：

2. 切缘情况：

3. 脉管侵犯情况：

4. 有无溃疡和黏膜其他病变：

5. pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，  

6. 预后不良的组织学特征包括：

7. 阳性切缘定义为：

四、胃癌的治疗

（一）治疗原则。

应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。

1. 早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。

2. 局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。

3. 复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。

（二）早期胃癌内镜治疗。

早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括EMR和ESD。

1. 内镜治疗有关定义及术语

2. 内镜治疗术前评估：

3. 内镜治疗技术

4. 早期胃癌内镜治疗适应证（表1）

早期胃癌内镜治疗的绝对适应证：  肉眼可见黏膜内（cT1a）分化癌，必须无溃疡（瘢痕）发生，即 UL（–）。当侵犯深度、病变直径、分化程度和合并溃疡 UL（+）其中一项超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，也可以考虑进行内镜治疗。对于 EMR/ESD 治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行处理。

5. 早期胃癌内镜治疗禁忌证

国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为：  （1）明确淋巴结转移的早期胃癌；（2）癌症侵犯固有肌层；（3）患者存在凝血功能障碍。另外，ESD 的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行 ESD 治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着 ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行 ESD。

6. 围手术期处理

7. 术后并发症及处理

ESD术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。

8. 预后评估及随访

（三）手术治疗。

1. 手术治疗原则

手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。

2. 治疗流程

3. 安全切缘的要求

4. 胃切除范围的选择

5. 淋巴结清扫

6. 胃食管结合部癌

7.腹腔镜手术

8.消化道重建

9.其他

10.围手术期药物管理

（四）化疗。

分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗，应当严格掌握临床适应证，排除禁忌证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及患者意愿等，避免治疗过度或治疗不足。

1.  姑息化疗

目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。常用的系统化疗药物包括： 5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼。化疗方案包括2药联合或3药联合方案，2药方案包括：5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙+顺铂（5-FU/LV+FP）、卡培他滨+顺铂（XP）、替吉奥+顺铂（SP）、5-氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、替吉奥+奥沙利铂（SOX）、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI）等。3药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：表阿霉素+顺铂+5-氟尿嘧啶（ECF）及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶（DCF）及其改良方案（FLOT、DOX、DOS）等。白蛋白结合型紫杉醇作为二线治疗与普通紫杉醇疗效相当，且很少发生过敏反应，目前也为可选择的化疗药物。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对 HER2 表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且 FISH 检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往 2 个化疗方案失败的晚期胃癌患者，身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗。辅助化疗

辅助化疗适用于D2根治术后病理分期为期及期者。

2.  新辅助化疗

对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的2药方案，或在2药方案基础上联合紫杉类组成3药联合的化疗方案，不宜单药应用。新辅助化疗的时限一般不超过3 个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。

3.  转化治疗

对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。

（五）放疗。

放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。在多学科诊疗的指导下，通过放疗与手术、化疗、分子靶向治疗等多种治疗手段结合，可制定出合理的治疗方案使患者获益。

1. 放疗指证

（1）一般情况好，KPS≥70分或 ECOG 0～2分。

（2）术前放疗：  对于可手术切除或潜在可切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可获得较高的R0手术切除率、使肿瘤显著降期，从而改善长期预后。对于不可手术切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可显著缩小肿瘤，使部分肿瘤转化为可切除病变，提高R0手术切除率而改善预后。在患者耐受性良好的前提下，可尝试术前同步放化疗联合化疗模式。

（3）术后放疗：  手术切缘阳性者建议术后放疗；R0切除且淋巴结清扫＜D2范围者：术后病理T3～4 和/或淋巴结转移者建议术后同步放化疗；R0切除且D2淋巴结清扫范围者：可考虑术后病理淋巴结转移者行术后同步放化疗。

（4）拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的胃癌患者。

（5）晚期胃癌的减症放疗：  远处转移的胃癌患者，根据情况照射原发灶或转移灶，可达到缓解梗阻、压迫、出血或疼痛的目的，提高患者生存质量。

2. 放疗技术

调强放疗技术包括容积旋转调强放疗技术及螺旋断层调强放疗等，比三维适形放疗拥有更好的剂量分布适形性和均匀性，结合靶中靶或靶区内同步加量放疗剂量模式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下，提高胃肿瘤照射剂量。

（六）靶向治疗。

1. 曲妥珠单抗

（1）适应证：  对HER2过表达（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且 FISH 检测呈阳性）的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，推荐在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。适应人群为既往未接受过针对转移性疾病的一线治疗患者，或既往未接受过抗HER2治疗的二线及以上治疗患者。

（2）禁忌证：  既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需要药物治疗的心绞痛、有临床意义瓣膜疾病、心电图显示透壁心肌梗死和控制不佳的高血压。

（3）治疗前评估及治疗中监测：

（4）注意事项：

2. 阿帕替尼

（1）适应证：  甲磺酸阿帕替尼是我国自主研发新药，是高度选择 VEGFR-2抑制剂，其适应证是晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的三线及以上治疗，且患者接受阿帕替尼治疗时一般状况良好。

（2）禁忌证：  同姑息化疗，但需特别注意患者出血倾向、心脑血管系统基础病和肾脏功能。

（3）治疗前评估及治疗中监测：  阿帕替尼的不良反应包括血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血、心脏毒性和肝脏毒性等。治疗过程中需严密监测出血风险、心电图和心脏功能、肝脏功能等。

（4）注意事项：

（七）免疫治疗。

随着免疫检查点抑制剂的广泛应用，晚期胃癌一线化疗联合PD-1单抗（Checkmate 649 研究），以及三线单药 PD-1单抗治疗已获得随机期临床研究的阳性结果（Attraction2研究），而且在二线治疗、围手术期治疗领域也开展了多项免疫检查点抑制剂相关研究。目前建议患者积极参加临床研究。

（八）介入治疗。

胃癌介入治疗主要包括针对胃癌、胃癌肝转移、胃癌相关出血以及胃出口梗阻的微创介入治疗。

1. 胃癌的介入治疗

2. 胃癌肝转移的介入治疗

3. 胃癌相关出血的介入治疗

4. 胃出口梗阻的介入治疗

（九）中医药治疗。

中医药治疗有助于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以作为胃癌治疗重要的辅助手段。对于高龄、体质差、病情严重而无法耐受西医治疗的患者，中医药治疗可以作为辅助的治疗手段。

（十）支持治疗。

胃癌支持/姑息治疗目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、处理治疗相关不良反应、提高抗肿瘤治疗的依从性。

1.  胃癌患者支持/姑息治疗的基本原则

医疗机构应将胃癌支持/姑息治疗整合到肿瘤治疗的全过程中，所有胃癌患者都应在他们治疗早期加入支持/姑息治疗、在适当的时间或根据临床指征筛查支持/姑息治疗的需求。

2. 胃癌患者支持/姑息治疗的管理

（1）出血：

（2）梗阻：

（3）疼痛

（4）恶心/呕吐：

（5）营养：

（6）心理痛苦：

（7）厌食/恶液质：

（8）其他症状：

3. 胃癌生存者健康行为的辅导

（1）终生保持一个健康的体重，特别是在胃癌术后，应定期监测体重，鼓励少食多餐，必要时转诊至营养师或营养部门进行个体化辅导，关注并积极评估处理引起体重减轻的医疗和/或心理社会的因素。

（2）重视植物来源的健康饮食，根据治疗后遗症（例如：倾倒综合征、肠功能障碍）按需调整。

（3）采取健康的的生活方式，适当参与体力活动。目标：尽量每日进行至少30分钟的中等强度的活动。

（4）限制饮酒。

（5）建议戒烟。

（十一）随访。

随访/监测的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存，改善生活质量。

胃镜检查的策略：  推荐术后1年内进行胃镜检查，每次胃镜检查行病理活检若发现有高级别不典型增生或者胃癌复发证据，则需在1年内复查。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《胃癌诊疗指南（2022年版）》要点编写〕

（本指南源自医脉通网站，出处：国家卫健委官网，制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

2022.4.22