《食管癌诊疗指南（2022年版）》要点

 

一、概述

食管癌已是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，根据2015年中国恶性肿瘤流行情况估计，我国食管癌新发病例24.6万，我国食管癌粗发病率17.8/10万，城市粗发病率为12.6/10万，农村粗发病率为24.6/10万；食管癌死亡病例18.8万，我国食管癌粗死亡率为13.7/10万，城市粗死亡率10.0/10万，农村粗死亡率18.4/10万，发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第6位和第4位。食管癌的发病有明显的地域差异，高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽），以及安徽、江苏苏北、四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建闽南等地区。我国食管癌流行学典型特征为男性发病率高于女性，农村人口发病率高于城市人口。我国食管癌主要的组织学类型为鳞状细胞癌为主，已知其发病与饮食生活习惯密切相关，包括烫食、热茶、饮酒、吸烟等，此外还包括食品霉变、炭烤或烟熏制备方式、饮用水、土壤成分或环境微生物菌群等因素。通过提倡健康生活方式，改变不良饮食习惯，有助于预防食管癌发生；针对高危人群开展早期筛查，有助于提高早期食管癌检出率；各级医疗机构贯彻食管癌早诊早治策略，有助于改善患者长期生存及生活质量；通过规范化诊疗及多学科综合治疗模式进一步提升局部进展期与晚期食管癌患者预后。

二、食管癌诊断指南

（一）症状体征。

1. 临床症状

典型临床表现为进行性吞咽困难，进食后梗噎感、异物感、烧灼感、停滞感或饱胀感等，伴或不伴有胸骨后疼痛、反酸、胃灼热、嗳气，起初为进普通饮食困难，随后逐渐恶化为仅可进半流质饮食或流质饮食，可伴或不伴有进食后随即出现食糜或黏液反流、咳黄脓痰、发热、胸闷、喘憋、呕吐、呕血、黑便、胸背部疼痛、声音嘶哑或饮水呛咳等。由于进食困难导致营养摄入不足风险升高，累积数月后可能消瘦、乏力、倦怠、体力减弱等。

2. 相关体征

早期食管癌通常无明显特异性体征；中晚期阶段可能出现颈部或锁骨上区淋巴结肿大，提示淋巴结转移可能；黄疸、触诊肝肿大或肝区压痛等，提示肝转移可能；胸廓呼吸运动受限，呼吸浅快，肋间隙丰满，气管向健侧移位，患侧语音震颤减弱或消失等，提示恶性胸水可能；腹壁紧张度增加、腹式呼吸运动减弱、叩诊移动性浊音等，提示恶性腹水、腹膜转移可能；近期体重明显减轻、皮褶厚度变薄、舟状腹等，提示营养不良或恶液质。

（二）辅助检查。

1.  影像学检查

（1）CT：  推荐胸段食管癌CT扫描常规包含颈、胸、腹部区域；食管胃交界部癌CT扫描根据病情可纳入盆腔区域（临床判断必要时）。推荐使用静脉滴注以及口服对比增强，CT平扫/增强扫描及多角度重建影像，用于判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管侵犯。如果患者有静脉对比剂的禁忌证，则推荐包含相应区域的CT平扫，或者补充颈部或腹部超声检查。

（2）上消化道造影：  用于评估食管原发肿瘤情况。

（3）MRI：  对于CT无法判别食管癌原发灶与周围气管及支气管膜部、主动脉外膜临界关系时，MRI 可提供有价值的补充信息。

（4）正电子发射计算机体层成像（PET-CT）：  用于辅助诊断、治疗前/后分期、疗效评估，辅助重要临床决策。扫描范围推荐全身扫描（至少包括颅底至 大腿根部）。

（5）超声检查：  指常规体表超声检查，主要应用于食管癌患者双侧颈区、锁骨上区淋巴结评估（N分期）及肝脏转移灶评估（M分期）诊断。

2. 内镜学检查

（1）食管普通光镜：  食管癌临床诊断的必要检查项目之一，兼顾食管癌原发病灶大体分型与活检病理学确诊。

（2）食管色素内镜：  常用染剂包括碘液、甲苯胺蓝等，可单一染色，也可联合使用。

（3）特殊内镜技术：  利用窄带成像技术结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）与黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度；放大内镜通过直接观察食管黏膜表面形态，根据 IPCL的分型可进一步鉴别病变良恶性及食管病变可能的浸润深度，可指导靶向活检及判断是否符合治疗适应证；激光共聚焦显微内镜（CLE）可将组织放大至1000倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检”的效果；上述特殊内镜技术若医疗设备条件准许可考虑选择。

（4）食管超声内镜（EUS）：  内镜下超声技术有助于显示食管癌原发病灶侵及层次，对于 T 分期诊断比较重要。

3. 其他检查

（1）目前缺乏食管癌特异性血液肿瘤标志物，不推荐常规临床诊疗。

（2）影像学检查疑似食管胸上/中段癌侵犯气管/支气管膜部者，建议具备设备条件的医疗机构进一步行支气管镜/超声支气管镜检查。

（3）具备设备条件的医疗机构可对影像学检查怀疑的气管/支气管周围肿大淋巴结行超声支气管镜下穿刺活检明确病理学诊断。

（4）纵隔镜/胸/腹腔镜下淋巴结切取活检术等全身麻醉下有创性检查可在经多学科讨论后对高选择性患者开展以辅助诊疗决策。

（三）临床诊断。

病理学诊断（金标准）需要食管内镜下活检确诊。存在内镜检查禁忌或者多次尝试活检均未能明确病理诊断者可综合上消化道造影、（颈）胸（腹）部增强CT、全身PET-CT或EUS或超声支气管镜（EBUS）引导下穿刺活检辅助诊断。影像学检查可疑转移性淋巴结或远隔脏器应根据医疗条件及操作风险因素经综合评估后，由主诊医生酌情选择合理的活检方式。临床分期诊断应包括（颈）胸/腹（盆）部增强CT，依据医疗条件可选择超声检查、EUS、PET-CT及MRI等影像学评估方法。新辅助治疗后再分期诊断仍以治疗前初始临床分期方法为基础，综合医疗条件及操作风险，针对可疑转移性区域淋巴结或远隔脏器可进行有创性活检病理学再确认。

（四）食管癌高危健康人群的筛查。

年龄≥40岁，来自食管肿瘤高发地区，或有食管肿瘤家族史、食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌、喜食高温及腌制食物、口腔卫生状况不良等）为高危人群，推荐行内镜下食管黏膜碘染色法筛查。

年龄≥40岁，具有食管癌高危因素（贲门失弛缓症、腐蚀性狭窄、胼胝症、肥胖）的高危人群，推荐每 1～3 年进行 1 次内镜下食管黏膜碘染色评估。

（五）食管癌的分类和分期。

1. 食管癌的临床分段

（1）颈段食管：

（2）胸上段食管：

（3）胸中段食管：

（4）胸下段食管，上起自下肺静脉下缘，下至食管胃结合部：

2. 食管胃交界部定义

食管胃交界部即食管末端和胃的起始，相当于贲门切迹或腹膜返折水平或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致，解剖范围包括胸下段食管、食管胃交界线及胃近端 5cm 范围。临床诊疗常根据Siewert分型，根据病变中心位于食管胃交界线（又称鳞柱交界线、Z 线或 EGJ 线）上下各 5cm 范围内分为：

Siewert 型： 肿瘤中心位于食管胃交界线以上 1～5cm 范围内。

Siewert 型： 肿瘤中心位于食管胃交界线以上 1cm 至以下 2cm范围内。

Siewert 型： 肿瘤中心位于食管胃交界线以下 2～5cm 范围内。

3.  浅表型食管癌及癌前病变内镜下分型

我国内镜学分型：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。

4.  进展期食管癌大体分型

髓质型： 病变以食管壁增厚为特点，边缘坡状隆起。

蕈伞型： 肿瘤边缘隆起，唇状/蘑菇样外翻，表面可伴有浅溃疡。

溃疡型： 病变中央有明显溃疡，通常伴有边缘隆起。

缩窄型： 以管腔明显狭窄为特点，患者的吞咽困难症状明显。

腔内型： 病变呈现蘑菇样或息肉样，伴有/无带蒂。

5.  食管癌病理组织学类型

参照2019版WHO消化系统肿瘤分类，常见病理组织学类型包括鳞癌、腺癌、神经内分泌肿瘤等类型，详见附录B。

6.  食管癌国际分期原则

参照国际国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合会（AJCC）第8版TNM分期体系，将食管原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远隔脏器转移（M）及病理分化程度（G）分别定义如下：

7. 国际UICC/AJCC 第8版食管癌TNM分期的区域淋巴结分站

8. 日本食道学会（JES）第11版食管癌分期的淋巴结分站

（六）食管癌患者的营养评估。

食管癌诊疗初始阶段即需重视患者营养评估，也是基线期综合评估的重要组成部分。营养评估包括营养风险筛查与营养评定两部分。

1. 营养风险筛查

营养风险筛查是应用营养风险筛查工具判断患者是否具有可能影响临床结局的营养相关风险的过程。目前临床常用营养风险筛查2002（NRS2002）工具等。患者入院后24小时内应由受过培训的医师、营养师、药师及护师等应用NRS2002 进行营养风险筛查。

2. 营养评定

营养评定是对有营养风险者进一步了解其营养状况的过程。包括两部分：基本营养评定和营养不良评定。

二、食管癌治疗指南

（一）外科治疗。

外科治疗是食管癌的主要根治性手段之一。

1. 手术治疗原则

（1）外科可切除性需由食管外科经验丰富的胸外科医师评估后判定，包括手术入路及淋巴结清扫策略，以达到包括原发肿瘤及区域淋巴结在内的根治性切除目标。

（2）外科治疗方案应在将食管癌疾病情况（包括食管癌累及部位与临床分期）、患者合并症、手术者习惯等因素综合考虑的前提下谨慎制定。

（3）手术入路选择： 对胸段食管癌推荐经右胸入路手术。

（4）可选择的手术方式： 可选择传统开放式或腔镜辅助或机器人辅助下的McKeown食管癌切除术（经右胸游离食管+经上腹游离胃+颈部吻合术），Ivor Lewis食管癌切除术（经上腹游离胃+经右胸游离食管+胸内吻合术），Sweet食管癌切除术（经左胸游离食管+经膈肌游离胃+胸内或颈部吻合术），左胸腹联合切口+颈部或胸部吻合，联合胸、腹二野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫术。

（5）可采用的淋巴结清扫方式： 若颈部区域无可疑转移淋巴结，则对于食管胸中下段癌建议行胸、腹完全二野淋巴结清扫（常规胸腹二野+上纵隔区域淋巴结，特别是双侧喉返神经链周围的区域淋巴结）；若颈部区域有可疑转移淋巴结，或者食管胸上段癌，则推荐颈、胸、腹三野淋巴结清扫术（双侧下颈区 + 双侧锁骨上区 + 上述完全二野淋巴结）。

（6）可选用的代食管器官及上消化道重建路径： 最常用的代食管器官可选择胃、结肠及空肠；是否需要带蒂血管行显微外科吻合应酌情考虑。上消化道重建路径可选择原食管床、胸骨后或胸骨前。

（7）食管外科手术数量及相关专业团队规模是影响食管癌围术期并发症率及死亡率的重要因素之一，故推荐在经验丰富的食管癌诊疗大中心或接受规范化培训合格的医师治疗组实施食管癌切除术。

2. 外科术后随访指南

术后2年内3个月复查1次，2～5年每半年复查1次，5年以后每年复查1次。复查项目包括颈/胸/腹部 CT或颈部及腹部超声及各项实验室检查。上消化道造影、全身 PET-CT、骨扫描、颅脑MRI等影像学检查与上消化道内镜检查可根据患者术后病情变化作为选择性检查项目。随访期间发现可疑复发或转移病灶，可酌情行病理学活检明确诊断。

（二）放射治疗。

放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分，涉及术前新辅助、术后辅助、根治性及姑息性治疗多个方面。

1. 放疗方案制定指南

（1）放射治疗技术：建议采用三维适形放疗或调强放疗技术，优选后者。

（2）CT模拟定位：采取仰卧位，双臂伸直置于体侧或者双手交叉抱肘置于额前。颈段及上段患者建议头颈肩罩固定，中下段及食管胃交界癌体膜固定。行静脉造影增强扫描，层厚0.5cm。

（3）靶区定义：

1）术前新辅助同步放化疗或根治性同步放化疗：

2）术后辅助放疗/同步放化疗：

2. 处方剂量指南

（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：

（2）术后辅助放疗/同步放化疗：

（3）根治性放疗/同步放化疗：

3. 正常组织剂量

对于术后或术前放疗的患者，建议先按足量处方剂量（如95%PTV 60Gy）进行正常组织评估，再按实际处方剂量执行，同时确定正常组织的实际受量。

4. 同步化疗方案

（1）紫杉醇+铂类：

（2）顺铂+氟尿嘧啶或卡培他滨或替吉奥：

（3）紫杉醇+氟尿嘧啶或卡培他滨或替吉奥：

（4）奥沙利铂+氟尿嘧啶或卡培他滨或替吉奥（推荐腺癌）：

5. 放疗后评估及随访指南

（1）术前新辅助放疗后评估：推荐于术前新辅助放疗结束 1 个月后评估疗效，复查项目包括增强 CT（包含颈部、胸部及腹部区域）及血常规、生化等实验室检查。

（2）术后辅助放疗后随访：推荐于术后辅助放疗结束后 3 个月开始随访，推荐频次为初始 2 年内 3 个月复查 1 次，2～5 年每半年复查 1 次，5 年以后每年复查 1 次。

（3）根治性放化疗后随访：推荐于根治性放化疗结束后 1～2 个月开始，随访，推荐频次为初始 2 年内 3 个月复查 1 次，2～5 年每半年复查 1 次，5 年以后每年复查 1 次。

（三）系统性药物治疗。

早期食管癌的临床症状不明显，难于发现；大多数食管癌患者在确诊时已为局部晚期或存在远处转移。因此，以控制播散为目的的系统性药物治疗在食管癌的治疗中占有重要的地位。近年来，随着分子靶向治疗、免疫治疗新药的出现和发展，药物治疗在食管癌综合治疗中的作用前景广阔。

目前，药物治疗在食管癌中主要应用领域包括针对局部晚期患者的新辅助治疗和辅助治疗，以及针对晚期患者的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。

1.  新辅助治疗：  新辅助化疗有利于肿瘤降期、消灭全身微小转移灶，并观察肿瘤对该化疗方案的反应程度，指导术后化疗。

2.  术后辅助治疗：  食管鳞癌根治性术后是否常规进行辅助化疗仍存在争议，对于存在高危因素（T4a 及N1～3 期）的患者可考虑行辅助化疗或放化疗。

（1）一线治疗：

目前，免疫检查点抑制剂联合化疗已经成为晚期食管癌一线治疗的标准。对于晚期食管癌和食管胃交界部癌（包括鳞癌和腺癌）的患者，一线治疗可在顺铂+氟尿嘧啶化疗方案基础上联合帕博利珠单抗；对于晚期食管胃交界部腺癌患者，一线治疗可在奥沙利铂+氟尿嘧啶类药物的基础上联合纳武利尤单抗；对于晚期食管鳞癌患者，一线治疗可在紫杉醇+顺铂化疗的基础上联合卡瑞利珠单抗。对于不适合接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，可考虑行单纯化疗。晚期食管鳞癌的常用化疗方案包括顺铂联合氟尿嘧啶、紫杉醇联合铂类药物等。

（2）二线及以后治疗：

免疫检查点抑制剂已成为化疗失败的晚期食管癌患者的重要治疗选择。对于一线化疗失败的晚期食管鳞癌患者，可选择卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗作为二线治疗药物。

4. 系统性药物治疗前相关检查评估

（1）评估肿瘤情况：通过病理和细胞学明确病理类型，通过病史、体格检查、影像学检查明确疾病的范围、发展趋向，以确定治疗目标。

（2）评估患者身体条件：患者应当一般状况良好，ECOG PS 评分 0～1 分。详见附录 G。

（3）评估合并疾病情况：患者应无活动性消化道穿孔出血、胃肠梗阻、肺栓塞、休克等严重并发症。若合并非肿瘤性发热，体温应＜38。如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24 小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等。

5. 常用系统性药物治疗方案

（1）术前新辅助治疗：

1）氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）（推荐腺癌）：

2）氟尿嘧啶+顺铂（PF）：

方案一：

方案二：

方案三：

3）紫杉醇+顺铂（TP）（推荐鳞癌）：

方案一：

方案二：

4）多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶（DCF）（推荐鳞癌）：

（2）术后辅助治疗：

1）纳武利尤单抗：

2）紫杉醇+顺铂（TP）（推荐鳞癌）：

（3）晚期一线治疗：

1）氟尿嘧啶+顺铂（PF）：

2）紫杉醇类+顺铂（TP）：

方案一：

方案二：

方案三：

3）奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（FLO）（推荐腺癌）：

4）多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶（改良的 DCF 方案）（推荐腺癌）：

5）伊立替康+氟尿嘧啶/亚叶酸钙（推荐腺癌）：

6）帕博利珠单抗+氟尿嘧啶+顺铂：

7）纳武利尤单抗+氟尿嘧啶类+奥沙利铂（推荐腺癌）：

方案一：

方案二：

8）卡瑞利珠单抗+紫杉醇+顺铂（推荐鳞癌）：

（4）晚期二线及后线治疗：

1）卡瑞利珠单抗单药：

2）帕博利珠单抗单药：

3）纳武利尤单抗单药：

4）替雷利珠单抗单药：

5）紫杉类单药：

方案一：

方案二：

方案三：

6）伊立替康单药：

7）伊立替康联合替吉奥：

6.  治疗相关不良反应的防治

治疗期间应根据治疗方案的不良反应特点，定期进行实验室检查，必要时应给予相应的对症支持治疗。骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害是化疗相对常见的不良反应。免疫治疗和靶向治疗药物的毒性谱与化疗有所不同，治疗过程中应予以关注。

（1）骨髓抑制：

（2）胃肠道反应：

（3）肝肾功能损害：

（4）神经系统毒性：

（5）过敏反应：

（6）免疫相关不良反应：

（7）阿帕替尼的主要不良反应：

7. 系统性药物治疗后随访

（1）对于可手术切除、接受新辅助化疗的患者，应及时评估疗效。推荐每周期化疗前进行病史询问、体格检查；2～3 个周期后复查影像学评效。

（2）对于根治性术后接受辅助化疗的患者，因无明确观察指标，推荐在完成既定的化疗后行影像学检查。如病情稳定，并且无自觉症状，在治疗结束后的2年内，可每3～6个月进行随访，内容包括病史询问、体格检查、复查影像学评估，并且根据临床需要复查血常规、血生化、食管内镜等项目。自第3年起，可每6～12个月进行随访，内容同上。自第6年起，可每年随访1次，内容同上。

（3）对于转移性食管癌接受姑息性治疗的患者，因中位缓解期短，推荐在完成既定的化疗后行影像学检查。如病情稳定，并且无自觉症状，可每2个月进行随访，内容包括病史询问、体格检查、复查影像学评估，并且根据临床需要复查血常规、血生化、食管内镜项

目。

（四）内镜治疗。

1. 早期食管癌内镜下治疗术前评估

对于无淋巴结转移的早期食管癌推荐行内镜下食管黏膜切除术。若经病理学评估食管癌浸润深度为SM2或 SM3型，即使临床评估无区域淋巴结转移，也推荐根治性食管外科切除术。

3.  早期食管癌内镜下治疗原则

与传统食管外科手术相比，内镜下食管黏膜切除术治疗食管癌前病变或早期食管癌的手术创伤较小、围术期并发症风险较低、术后加速康复、医疗经济学效益较高，长期预后近似于根治性食管切除术。内镜下食管黏膜切除术即可兼顾临床诊断与治疗，又可从保留食管脏器角度改善患者生活质量，因此是具有优势的。

3. 内镜下食管黏膜切除方式

主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）、多环套扎黏膜切除术（MBM）及内镜黏膜下剥离术（ESD）。

（1）EMR：

（2）MBM：

（3）ESD：

4. 内镜治疗常见并发症及处理

虽然内镜下切除属于微创治疗，但是受内镜医师经验水平、设备器械精密度、食管黏膜疾病及患者全身合并症等诸多因素影响，可能术后并发食管黏膜出血、穿孔、狭窄、感染等风险。

（1）出血：

（2）穿孔：

（3）食管狭窄：

5. 内镜下非黏膜切除治疗

（1）射频消融术：  利用电磁波生物物理中的热效应发挥治疗作用，使肿瘤组织脱水、干燥和凝固坏死，从而达到治疗目的。

（2）光动力疗法、氩离子凝固术、激光疗法、热探头治疗及冷冻疗法：  这些内镜下非切除技术既可单独使用，也可与内镜切除术联合应用。光动力疗法是利用特定激光激发选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂产生单态氧，通过物理、化学和免疫等复杂机制导致肿瘤坏死的疗法，可用于处理大面积早期多灶病变，应注意光敏反应、术后穿孔狭窄等并发症风险。

6. 内镜治疗后随访指南

食管癌前病变及早期食管癌经内镜下食管黏膜切除术后3个月、6个月与12个月各需复查内镜评估1次，若无复发则以后每年复查内镜1次。食管黏膜轻度异型增生患者推荐术后每3年随访1次，中度异型增生患者推荐术后1年随访1次。

（五）病理学评估指南。

1. 标本类型及固定指南

2. 取材及大体描述指南

3. EMR/ESD 标本

4. 根治切除术标本指南

5. 病理报告内容及指南

（六）分期综合治疗模式。

以下采用的是 UICC/AJCC分期（第8版）。

1.  0期/癌前病变：  低级别上皮内瘤变建议随访，亦可行内镜下射频消融治疗。高级别上皮内瘤变建议行内镜下切除（EMR/ESD/MBM等），亦可根据临床条件选择内镜下射频消融、冷冻治疗等方式，由于病变过长或累及3/4环周以上、ESD术后可能导致顽固性狭窄者也可考虑外科治疗。

2.  期：  T1a期首选内镜下黏膜切除或黏膜剥离术。如果由于病变过长或累及 3/4 环周以上、ESD术后可能导致顽固性狭窄或有可疑淋巴结转移，建议行外科手术治疗。T1b及以上期首选外科手术治疗。如心肺功能差或拒绝手术者，可行内镜下ESD加术后放化疗。完全性切除的期食管癌，术后一般不行辅助治疗。

3.  期：  食管鳞癌：cT2N0M0 期首选手术治疗，cT2 N1 M0 及cT3 N0 M0 期推荐新辅助治疗联合手术治疗。食管腺癌：cT2 N0 M0期首选手术治疗，cT1 N1 M0 期推荐新辅助治疗联合手术治疗。如心肺功能差或拒绝手术者，可行根治性放化疗。术前新辅助治疗包括同期放化疗与化疗。

4.  期：  食管鳞癌或腺癌均推荐新辅助治疗联合手术治疗。如心肺功能差或拒绝手术者，可行根治性放化疗。对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。

5.  A期鳞癌或腺癌：  T4a 期推荐新辅助治疗联合手术治疗；如心肺功能差或拒绝手术者，也可行根治性放化疗。T4b 期推荐根治性放化疗，或单纯化疗（侵犯椎体、气管、主动脉、心脏等重要脏器）。

6.  B期：  主要以全身系统性治疗与姑息治疗为主。一般状况好者，推荐全身系统性药物治疗，必要时可联合局部治疗；一般状况不能耐受上述治疗者，以姑息和支持治疗为主要手段。治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）、止痛对症治疗及营养支持治疗等。

（七）治疗指引图。

（八）营养支持。

对于有营养风险者，应及时制定营养支持计划。营养支持是指经肠内或肠外途径为不能正常进食的患者提供适宜营养素的方法，包括营养补充、营养支持、营养治疗三个部分，有口服营养补充、肠内营养及肠外营养三种方式。规范化的营养支持应包括营养支持的启动时机、途径选择、营养支持目标、营养素选择及监护计划等要素。

1. 营养支持的指征

（1）评估前6个月内体质量下降>10%；（2）BMI<18.5kg/m²；（3）NRS2002≥5分；（4）SGA评定为C级。

2.  营养支持治疗的要求及途径

大多数有营养风险的食管癌患者通过强化膳食及口服营养补充进行营养支持即可。对NRS2002评分≥5分或存在严重营养不良者，如经口途径不能满足目标量，可进行肠内营养-管饲、补充性肠外营养甚至全肠外营养，以改善患者治疗前营养状态及治疗后机体对应激的适应能力。

在制定肿瘤患者营养支持计划时，推荐采用间接测热法对肿瘤患者的能量消耗进行个体化测量以指导能量供给，使能量摄入量尽可能接近机体能量消耗值，以保持能量平衡，避免摄入过量或不足。

3. 出院后家庭营养支持治疗

食管癌患者出院后仍需要定期营养风险评估，持续存在严重营养不良者推荐营养支持患者出院后营养支持首选膳食指导联合口服营养制剂，对于术中留置营养管的患者，出院时可以保留营养管，以备家庭肠内营养之需。家庭营养支持治疗需在经验丰富的营养支持小组（包括医师、营养师、药师及护士及等）指导监护下完成并且持续改进。

（九）姑息治疗。

姑息治疗，也称最佳对症支持治疗，是指以改善症状与生活质量为导向的多维度综合管理，尤其需要多学科协作共同制定治疗方案。

1. 进食困难

进食困难症状常源于上消化道不全梗阻，或者食管癌疾病本身导致的消化道动力障碍。可考虑经鼻或胃/空肠造口置管进行暂时性管饲营养支持，若将来无根治性食管癌治疗计划，则经多学科讨论后也可考虑行食管支架置入。

2. 完全梗阻

上消化道完全梗阻患者的姑息治疗旨在维持患者每日营养摄入，基于创建上消化道旁路的胃/空肠造口置管作为首选方法，经验丰富的内镜中心可考虑食管内镜下球囊扩张，消融治疗后带膜支架置入，或联合放化疗。

4.  上消化道出血一旦发生呕血、黑便等上消化道出血症状，则提示食管癌疾病已濒临终末期，原发性肿瘤破溃或继发性食管-主动脉瘘发生。可根据医疗条件及患者病情，酌情考虑选择内镜、介入、外科治疗等干预措施。严密监测血红蛋白水平，止血及抑酸性药物干预，预防重度贫血、失血性休克发生。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《食管癌诊疗指南（2022年版）》编写〕

（本指南源自医脉通网站，出处：国家卫健委官网, 制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

2022.4.22